術中ドブタミン併用で術後AKIを有意に抑制 敗血症性ショックにおける多施設ランダム化試験

ハイライト

敗血症性ショックを有し、手術による感染源コントロールを受ける成人を対象とした大規模多施設ランダム化臨床試験において、術中にノルエピネフリンにドブタミンを併用することで、ノルエピネフリン単独と比較して、術後7日以内の新規発症または増悪する急性腎障害（AKI）の発生率が有意に低下した。併用療法は尿量を含む術後早期の腎機能指標も改善した一方で、頻脈の発生率は高かった。これらの所見は、国際ガイドラインにおける従来エビデンスが限られていた推奨を補強し、この高リスク集団における腎転帰改善のためのドブタミン使用を支持する強固な証拠を提供する。

研究背景

敗血症性ショックは依然として高い罹患率と死亡率を伴う重篤な病態であり、急性腎障害（AKI）などの臓器障害を合併しやすい。敗血症性ショックにおけるAKIは、入院期間の延長、腎代替療法の必要性、死亡率上昇など、予後不良と関連する。心機能障害と持続する低灌流を特徴とする血行動態不安定性は腎障害を増悪させる。国際ガイドラインでは、難治性低灌流に対して心拍出量を改善する目的でドブタミンなどの強心薬が推奨されているが、特に手術による感染源コントロールの周術期という文脈では、これらの推奨は極めて低い確実性のエビデンスに依拠している。血管収縮薬に併用して術中にドブタミンを使用することが術後腎転帰を改善するかどうかを明らかにする、高品質なランダム化臨床試験が強く求められていた。

研究デザイン

この非盲検、多施設ランダム化臨床試験は、中国の39の三次医療機関で実施され、2024年6月から2025年8月までに、手術による感染源コントロールを受ける敗血症性ショックの成人584例を登録し、追跡は2025年11月に終了した。患者は、術中にドブタミン静脈投与（最大5 µg/kg/分）をノルエピネフリンと併用する群、またはノルエピネフリン単独群に無作為に割り付けられ、手術中の血行動態最適化に焦点が置かれた。主要評価項目は、Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）基準により定義された、術後7日以内の新規発症または増悪するAKIの発生率であった。副次評価項目には、Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）スコア、介入1時間後の尿量、AKIの重症度分類、ならびに頻脈発生率などの安全性指標が含まれた。

主要結果

登録された584例（年齢中央値67.5歳、女性32.9%）のうち、AKI発生率は、ドブタミン＋ノルエピネフリン群でノルエピネフリン単独群より有意に低かった（22.8%対34.7%、調整済みリスク比［ARR］0.64、95%信頼区間［CI］0.49–0.83）。これは、術後第1週における新規または増悪するAKIの相対リスクが36%低下したことに相当する。層別化したAKI重症度解析では、併用療法によりステージ2およびステージ3 AKIが有意に減少していた（ステージ2：4.8%対9.9%、ARR 0.48；ステージ3：7.9%対13.6%、ARR 0.56）。

副次評価項目では、術後1日目のSOFAスコアが有意に低値であった（調整済み差 -0.53、95% CI -0.98～-0.07）ことから、ドブタミン使用により早期臓器機能がより良好であることが示された。介入1時間後に測定した尿量も有意に高かった（調整済み差 0.55 mL/kg/時、95% CI 0.03～1.07）ことから、腎灌流および腎機能の改善が示唆された。測定された11項目のうち9項目を含むその他の副次的臨床転帰では、群間に有意差は認められず、全身的に広範な効果ではなく、腎に対する標的化された利益であることが示された。

しかし、安全性解析では、ドブタミン＋ノルエピネフリン群で頻脈（心拍数 >100/分）の発生率上昇が認められた。この有害事象には臨床的モニタリングが必要であるが、研究期間中に報告された他の心血管合併症にはつながらなかった。

専門家の見解

この画期的な試験は、手術による感染源コントロールを受ける敗血症性ショック患者に対して、ノルエピネフリンへの補助療法として術中ドブタミンを支持する高品質なエビデンスを提示した。腎保護効果は、ドブタミンの強心作用により心拍出量が改善し、脆弱な周術期に腎灌流が増強され、虚血性腎障害が軽減されたことによる可能性が高い。従来のドブタミン使用を推奨するガイドラインの多くは、主としてコンセンサスに基づいており、臨床試験データは限られていた。本研究は、この重要なエビデンスの空白を埋めるものである。

とはいえ、本研究は非盲検試験であるため、治療割り付けを臨床医が認識していたことにより、副次評価項目の評価にバイアスが生じた可能性がある。ただし、主要評価項目は客観的に定義されていた。対象集団は中国人に限定されており、広範な一般化可能性を検証するには、多様な人種背景および医療環境での確認が必要である。今後の試験では、長期の腎転帰および生存転帰を検討するとともに、ドブタミンに関連する頻脈リスクを軽減する方策を評価すべきである。

結論

術中にドブタミンをノルエピネフリンと併用すると、ノルエピネフリン単独と比較して、手術による感染源コントロールを受ける敗血症性ショック成人における術後AKIの発生率および重症度が有意に低下する。このレジメンは、術後早期の臓器機能および腎灌流指標を改善する一方で、頻脈増加への監視を要する。これらの知見は、敗血症性ショックの周術期管理における重要な進展であり、AKI予防と術後転帰改善のために、血管収縮薬に加えて強心支持を行う重要性を示している。

資金提供およびClinicalTrials.gov登録

本試験はChinese Peri-Operative Organ Protection Groupの支援を受けた。ClinicalTrials.govにNCT06462313として登録されている。

参考文献

1. Chu L, Xie G, Shi R, et al. Intraoperative Dobutamine Plus Norepinephrine to Prevent Postoperative Acute Kidney Injury in Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026; published online October 14. PMID: 42872914.
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.
3. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med. 2015;41(8):1411-1423.
4. Bagshaw SM, Bellomo R. Inotropes and vasopressors. Crit Care Med. 2016;44(12):e1092-e1093.