心不全の第二次世界共通定義（2026）：臨床医と医療システムが押さえるべき要点

はじめにと背景

心不全（HF）は、依然として世界的に罹患、入院、死亡の主要な原因である。2021年に最初の合同Universal Definitionが公表されて以降、診断技術、心保護作用を有する治療（特に sodium–glucose cotransporter-2 inhibitors）、画像診断、ならびにHFに対する社会的・地理的規定要因の理解が急速に進展し、従来の定義の限界が明らかになった。とりわけ、「preclinical」段階、左室駆出率（LVEF）の閾値、ならびに寛解（remission）と回復（recovery）の概念をめぐる用語の曖昧さは、臨床研究、公衆衛生サーベイランス、患者中心のケアを妨げてきた。

これらの課題に対応するため、AHA、ACC、ESC、WHF、および関連学会により招集された国際タスクフォースは、Second Universal Definition of Heart Failure（Walsh et al., European Heart Journal, 2026）を公表した。本エキスパート・コンセンサスは、用語の標準化、国際的な診療の整合、ならびに現代の治療法とHF患者の実際の生活体験を反映する動的な枠組みの提示を目的としている。

新ガイドラインの要点

2026年版 Second Universal Definition の主要テーマは以下のとおりである。

– 厳格な左室駆出率（left ventricular ejection fraction, LVEF）カットオフから実用的な枠組みへ移行し、臨床経過と治療上の含意をより適切に反映するため、3つの広い表現型—LVEF低下を伴う心不全（HFrEF）、LVEF保持心不全（HFpEF）、LVEF改善心不全（HFimpEF）—に整理した。
– 構造的心疾患または高リスク状態であるが、現時点で心不全の徴候・症状を有さない個人を同定し、予防を優先するため、「pre-HF」（stage B）を正式に採用した。
– HFの原因を普遍的かつ階層的に分類し、病因報告を標準化するとともに、各地域における標的予防戦略を導く枠組みを導入した。
– 動的なHF経過として、悪化、改善、寛解、回復を明確に認識し、それぞれが異なる予後および管理上の意味を有することを示した。
– 患者報告アウトカムおよび健康の社会的決定要因（social determinants of health, SDOH）を、診断、リスク層別化、ケア計画に組み込むことを推奨した。

臨床医にとっての重要ポイントは以下のとおりである。

– HFは時間とともに表現型が変化しうる動的な症候群として捉え、現在の状態だけでなく経過も記録する。
– バイオマーカー（ナトリウム利尿ペプチド）、画像診断、臨床基準を組み合わせて用い、単一の指標のみでHFを定義しない。
– pre-HFに対して予防を優先し、地域差にかかわらず有効性が確立した治療へのアクセスを拡大し、格差にも配慮する。

更新された推奨と主要な変更点

2026年文書が従来の指針（特に2021年Universal Definitionおよび2021/2022年HF管理ガイドライン）と異なる点は以下のとおりである。

– LVEF分類
– 旧：複数の厳格なカットオフ（例：HFrEF LVEF <40%、HFmrEF 40–49%、HFpEF ≥50%）。
– 新：治療上の関連性と経過を強調するため、HFrEF（reduced）、HFpEF（preserved）、HFimpEF（improved）に統合。文書ではLVEFの数値自体は記録するよう勧めているが、表現型の解釈は変化と治療反応の文脈で行うべきとしている。

– ステージ分類
– at-risk、pre-HF（stage B）、症候性HF、advanced HFを含む連続体を維持し、構造的心疾患またはバイオマーカー上昇を有するが無症状の患者における予防を強化している。

– 病因
– 虚血性、高血圧性、弁膜性、心筋症、浸潤性、炎症性、先天性、代謝性／薬剤誘発性、混合性などを含む普遍的かつ階層的な原因分類を導入し、報告および集団サーベイランスの標準化を図っている。

– 回復 vs 寛解
– 回復（recovery）を、構造的・機能的な正常化が持続し、予備能が回復した状態と定義し、寛解（remission）は完全な正常化を伴わない臨床的安定を意味するとした。いずれも継続的なサーベイランスを要する。

– 社会的決定要因
– HFのリスクと転帰に対する修正可能な寄与因子として、SDOH（収入、教育、医療へのアクセス、環境）を記録し、対応することをより強く求めている。

更新を支えるエビデンスには、EF全域でSGLT2 inhibitorsの広範な有益性を示した試験（DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、EMPEROR-Preserved）、バイオマーカーと画像診断に関する進展したデータ、ならびに原因と転帰に広い地理的格差があることを示した国際疫学研究が含まれる。

トピック別推奨

診断基準と定義

– 中核定義：心不全とは、構造的および／または機能的な心異常により生じる臨床症候群であり、ナトリウム利尿ペプチド上昇および／または心原性肺うっ血もしくは全身うっ血の客観的証拠によって裏付けられる。
– 診断要素（推奨）：
– 息切れ、易疲労感などの症状、および／またはうっ血所見。
– 心機能障害の客観的証拠：NT-proBNP/BNP高値（年齢、心房細動、腎機能に応じた閾値調整）、画像診断（心エコー、CMR）、必要時の血行動態検査。
– 症状の主因が非心臓性である場合は除外する。

表現型とLVEF

– 数値としてのLVEFを報告し、HFrEF（reduced）、HFpEF（preserved）、HFimpEF（improved）に分類する。HFimpEFは、治療下でLVEFが事前に定めた量だけ増加した場合（例：40–50%へ）に適用される。正確な数値閾値は、厳格な規則ではなく実用的提案として扱う。
– HFmrEF（midrange）は治療方針決定のための必須の独立カテゴリーではないことを認識し、治療選択は過去の経過および基礎病因を踏まえて行うべきである。

ステージ分類とリスク層別化

– 連続体を維持する：at-risk → pre-HF（stage B）→ 症候性HF → advanced HF。
– pre-HFでは、高リスク集団（例：虚血性心疾患、糖尿病、心毒性薬剤への曝露）に対し、必要に応じてナトリウム利尿ペプチドおよび画像診断を用いた体系的スクリーニングを推奨する。

治療戦略（コンセンサス推奨の概説）

– HFrEF（reduced）：大半の患者でガイドラインに基づく薬物治療を速やかに開始する。基盤治療にはACEi/ARB/ARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2 inhibitorsが含まれ、忍容性のある用量まで漸増する。デバイス治療（CRT、ICD）および高度治療はガイドライン適応に従って検討する。
– HFpEF（preserved）：基礎疾患（高血圧、心房細動、弁膜症）の治療、症状緩和、ならびに有効性が示されている場合のSGLT2 inhibitorsを重視する。うっ血に対する利尿薬は引き続き中心的である。
– HFimpEF：LVEFが改善した後も、エビデンスに基づくHF治療を継続する。治療中止後の再燃が多いため、構造化されたサーベイランスが推奨される。
– 急性HF：うっ血の迅速な評価、速やかな利尿、誘因の早期同定を行う。診断および予後評価には画像診断とナトリウム利尿ペプチドを用いる。

フォローアップとモニタリング

– 定期フォローの頻度は個別化すべきである。治療導入・漸増期および入院後は受診間隔を短くし、安定した低リスク患者では間隔を延長する。
– 推奨モニタリング項目：症状、体重、血圧、腎機能、電解質、ナトリウム利尿ペプチド（選択的）、および経過に応じた定期的画像評価。

特殊集団とグローバルな考慮事項

– 地域特有の原因（例：リウマチ性弁膜症、Chagas disease、周産期心筋症、未治療高血圧）および資源に応じた診断戦略を重視する。
– 低資源環境では、タスクシェア型モデルと簡略化した診断アルゴリズムを推奨し、利用可能であればナトリウム利尿ペプチドおよびpoint-of-care ultrasoundを活用する。
– 臨床記録にSDOHを体系的に収集し、質指標のリスク調整に組み込むことを求める。

推奨の格付け

– Second Universal Definitionは、段階づけされた診療ガイドラインではなくエキスパート・コンセンサス文書である。推奨はエビデンスと専門家意見の統合を反映しており、国際的に用語とアプローチを整合させることを意図している。

専門家コメントと見解

委員会の見解は以下のように要約される。

– 厳格な数値よりも明確さを重視：多くの委員は、厳密なLVEFカットポイントが診療と研究に人為的な障壁を生み出してきたと指摘した。新しい表現型アプローチは、特に治療下におけるEFの連続性と変動性を認識するものである。
– 予防への重点：pre-HFの同定により、血圧管理、脂質管理、糖尿病治療、生活習慣介入といった新たな介入機会が生まれるとして、高リスク集団へのスクリーニング投資拡大の必要性が強調された。
– 公平性と実装：専門家は、低・中所得国において定義を実行可能な戦略へと変換する倫理的要請を指摘した。学会および資金提供者に対し、必須診断と基本的HF治療へのアクセス支援を求めた。
– 患者の声：タスクフォースは、寛解および回復の定義に患者報告アウトカムを組み込み、客観的指標と実際の生活体験の違いを認識することを重視した。

論争点と未解決課題

– 治療判断のためのLVEF閾値をどこに設定するかはなお議論が続いており、臨床医は数値EFを経過および病因と組み合わせて解釈すべきである。
– 無症候性集団に対するスクリーニングでナトリウム利尿ペプチド閾値をどの程度用いるべきかは未確定であり、タスクフォースは集団全体検査ではなく標的スクリーニングを推奨している。
– 回復または寛解後に治療を継続すべき最適期間には、さらに前向き研究が必要であり、中止は慎重かつモニタリング下で行うべきである。

実臨床への含意

日常診療で何が変わるか。

– 記録：定量的LVEF、表現型ラベル（reduced/preserved/improved）、および経過（例：改善、安定、悪化）を記載する。普遍的分類を用いて病因を追加し、SDOH因子も記録する。
– 予防：標的スクリーニング・プログラム（例：高リスク群におけるナトリウム利尿ペプチド検査）を拡大し、pre-HFに対するエビデンスに基づく早期介入を確実にする。
– 治療継続：LVEF改善のみを理由に、慎重なリスク評価とモニタリングなしで疾患修飾治療を中止しない。こうした患者はHFimpEFとし、構造化されたフォローアップを計画する。
– グローバルヘルス：高度画像診断が利用できない環境では、資源に適応した簡易診断経路を用い、基本的HF治療薬への公平なアクセスを提唱する。

患者例（イメージ）

– Emilyは62歳女性で、虚血性心疾患と高血圧を有する。労作時呼吸困難があり、NT-proBNPは上昇している。心エコーではLVEF 38%であった。
– Second Universal Definitionでは、彼女は症候性HFrEFに分類される。ガイドラインに基づく治療（SGLT2 inhibitor、β遮断薬、忍容性があればACEi/ARNIおよびMRAを含む）を速やかに開始することが推奨される。もし治療後にLVEFが52%まで改善した場合、HFimpEFと分類され、疾患修飾薬の自動中止ではなく、継続治療と予定されたサーベイランスが勧められる。

今後の方向性と研究課題

タスクフォースが特定した重点課題は以下のとおりである。

– HFimpEF／回復したHFにおける治療中止対継続に関する前向き研究。
– 経過予測と個別化治療の指針となる、より優れたバイオマーカーおよび画像診断ツール。
– 特に低資源環境における、電子カルテ、レジストリ、公衆衛生サーベイランスへ定義を実装するための実装研究。
– SDOHに介入し、標的を絞った社会的介入がHF転帰をどのように改善するかを示す介入研究。

参考文献

– Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). European Heart Journal. 2026;47(32):4357-4374. PMID: 42366993. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42366993/
– McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–3726.
– Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145:e895–e1032.
– Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America/American College of Cardiology Foundation/European Society of Cardiology/and Professional Societies (2021). (Original universal definition references)
– McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. DAPA-HF Trial. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2019;381:1995-2008.
– Packer M, Anker SD, Butler J, et al. EMPEROR-Reduced Trial. Empagliflozin in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2020;383:1413-1424.
– Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. EMPEROR-Preserved Trial. Empagliflozin in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2021;385:1451-1461.

（読者は、これらの定義と推奨を具体化する詳細な表、フローチャート、付録について、2026年版コンセンサス文書全文を参照されたい。）