注目ポイント
– 良性副腎偶発腫瘍においては、1 mg夜間デキサメタゾン抑制試験（1-mg DST）を反復して評価すると、コルチゾール分泌の縦断的変化がしばしば認められる。
– 持続性軽度自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion, MACS）を示す患者では、心代謝負荷がより大きく、さらに高血圧増悪リスクも上昇する。
– 粗解析では、コルチゾール曝露量の増加は死亡および心血管イベントと関連したが、年齢およびベースラインの心血管リスク因子を調整すると、これらの関連は独立したものではなかった。
– 持続する異常コルチゾール分泌は、修正可能な心代謝リスクに対する集中的管理を要する患者群を同定する。
研究背景
副腎偶発腫瘍—すなわち画像検査で偶然発見される副腎腫瘤—は、画像診断の普及に伴い増加している。大半は非機能性副腎腫瘍（non-functioning adrenal tumor, NFAT）であるが、一部は軽度自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion, MACS）を呈する。MACSは、1 mg夜間デキサメタゾン抑制試験（1-mg DST）後のコルチゾール値が50 nmol/Lを超える場合に生化学的に定義される。明らかなクッシング症候群は偶発腫瘍患者ではまれである一方、MACSは高血圧、糖尿病、心血管イベントなどの心代謝リスク上昇に関連する、微妙ではあるが臨床的に重要なホルモン異常として認識されている。
臨床的重要性にもかかわらず、単回の1-mg DSTの予後的意義や、連続的検査の有用性はなお明確ではない。副腎偶発腫瘍では時間経過に伴ってホルモン動態が変化しうることを踏まえると、経時的なコルチゾール分泌パターンと長期転帰との関連を検討することは、患者管理の最適化とリスク層別化にとって重要である。
研究デザイン
本後ろ向きコホート研究では、European Network for the Study of Adrenal Tumours コンソーシアムに参加する欧州25施設の副腎専門センターにおいて、2000年から2020年の間に診断された良性副腎偶発腫瘍の成人患者2525例のデータを解析した。組み入れ基準は、少なくとも2回の1-mg DST評価と、36か月以上の最小追跡期間であった。主な除外基準には、ベースラインでの明らかな副腎ホルモン過剰症候群（クッシング症候群、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫、アンドロゲン分泌腫瘍）、診断近傍での活動性悪性腫瘍、信頼性の低い検査結果、およびコルチゾール代謝に干渉する薬剤の使用が含まれた。
縦断的コルチゾール分泌は、1-mg DST後コルチゾール値の連続測定によって評価した。患者はDST結果の変化に基づき分類され、特に正常が持続した群（NFAT-to-NFAT）、異常が持続した群（MACS-to-MACS）、および状態が変化した群に注目した。本研究では、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて、コルチゾール分泌パターンと全死亡、心血管イベント、血栓性イベント、ならびに高血圧進行との関連を検討した。累積コルチゾール曝露は連続DSTから推定し、restricted mean survival time（RMST）解析によりイベント非発生期間の差を定量化した。
主な結果
患者の追跡期間中央値は80か月であり、堅牢な縦断的知見が得られた。注目すべきことに、22.3%の患者で1-mg DSTの状態が経時的に変化しており、その変化は主としてベースライン後最初の3年以内に認められ、動的なホルモン分泌パターンを示していた。
持続的に異常なコルチゾール分泌を示した群（MACS-to-MACS）は、正常コルチゾール値を維持した群（NFAT-to-NFAT）と比べて高齢であり、ベースライン時点での心代謝リスク因子負荷も大きかった。この群では、高血圧増悪のハザードが統計学的に有意に増加しており（調整後ハザード比 1.34、95% CI 1.03–1.73）、高血圧進行に関するイベント非発生期間も有意に短かった（10年RMST：60.4か月 vs 86.1か月、NFAT-to-NFAT群）。
未調整解析では、ベースライン時の1-mg DST後コルチゾール値が高いこと、ならびに累積コルチゾール曝露が大きいことが、より短い生存期間および心血管・血栓性イベント発生率の増加と関連していた。しかし、年齢およびベースラインの心血管リスク因子を含む交絡因子で調整すると、これらの関連は統計学的有意性を失い、観察されたリスクはこれらの因子が媒介している可能性が示唆された。
重要な点として、持続性MACSは調整後には全死亡や心血管イベントの増加と独立して関連しなかったが、この集団におけるリスクが多因子性であることを示している。それでもなお、持続的な自律性コルチゾール分泌は、主として高血圧進行によって駆動される高心代謝リスク集団を同定する指標であり、臨床介入の対象として重要である。
専門家の解説
本多施設共同コホート研究は、副腎偶発腫瘍におけるコルチゾール分泌の時間的動態を検討した研究として、現時点で最大規模の一つである。結果は、1-mg DSTの解釈と、ホルモン検査のみを用いた心代謝リスク層別化の難しさを改めて示している。
連続評価により約5人に1人でコルチゾール分泌の変化が同定されたことは、少なくとも初期数年間における継続的な生化学的サーベイランスの重要性を強調する。持続する軽度コルチゾール過剰は、修正可能な主要心血管リスク因子である高血圧の進行を加速させるようにみえる。これらのデータは、MACSを二分法的に診断するだけではなく、より精緻なリスク層別化を推奨する新たな考え方とも整合する。
限界としては、後ろ向き研究デザインであること、ならびに施設間で検査法や臨床管理にばらつきがあった可能性が挙げられる。また、干渉薬を使用していた患者や明らかなホルモン異常症候群を有する患者を除外したことにより、一般化可能性が制限される可能性がある。交絡因子への調整は行われているが、残余交絡を完全には排除できない。
今後の前向き研究では、反復1-mg DSTモニタリングの臨床的有用性を検証し、サーベイランス・プロトコルを洗練するとともに、MACS患者のうち心代謝合併症が進行する症例における副腎摘除術や薬物療法の位置づけを含めた治療方針決定に資することが期待される。
結論
本大規模多施設後ろ向き研究は、良性副腎偶発腫瘍におけるコルチゾール分泌の縦断的変化が一般的であり、持続性軽度自律性コルチゾール分泌を示す一定割合の患者で高血圧の増悪が関連することを明らかにした。コルチゾール分泌の軌跡は、交絡因子調整後には死亡や心血管イベントを独立して予測しなかったが、この集団は心代謝リスクが高く、より綿密な臨床的注視を要する。
定期的な1-mg DSTの反復測定は、リスク層別化に追加情報を与え、心血管リスク修正の強化による恩恵を受けうる患者を早期に同定するのに有用である可能性がある。臨床医は、特に持続的に異常なコルチゾール分泌を示す患者において、高血圧を中心とした修正可能なリスク因子のモニタリングと管理を重視すべきである。この不均一な患者集団に対するサーベイランスおよび介入戦略のコンセンサス・ガイドラインを確立するため、適切に設計された前向き試験が求められる。
研究資金
本研究は、National Institute for Health and Care Research Birmingham Biomedical Research Centre、Horizon Europe 2022、およびDeutsche Forschungsgemeinschaft によって支援された。
参考文献
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