椎动脉支架内再狭窄或闭塞管理中椎动脉重建术的长期结局

引言

椎动脉狭窄和闭塞的管理是预防后循环卒中的关键组成部分，后者可能导致显著的病残率和死亡率。特别是，症状性椎动脉支架内再狭窄或闭塞（SVISRO）在初始支架辅助血管成形术（SAA）后发生，治疗难度较大。尽管血管内技术有所进步，但SVISRO的最佳治疗方法仍存在争议。张等人的这项研究调查了椎动脉重建手术（VRS）与强化药物治疗（IMT）在SVISRO患者中的长期疗效。

研究设计与方法

这项回顾性队列研究涵盖了2011年5月至2021年11月期间在中山大学附属第三医院治疗的62名患者。诊断为SAA后SVISRO的患者被分为两组：一组接受针对颅外椎动脉（V1-V2段）的VRS，另一组接受包括抗血小板和降脂治疗在内的IMT。

主要终点是在随访期间的卒中复发率，次要终点包括无卒中生存率和通过改良Rankin量表（mRS）测量的神经功能状态。平均随访时间为约68个月。

主要发现

VRS组（平均年龄60.1岁）的长期结局明显优于IMT组。VRS组的卒中复发率显著低于IMT组（5.7% vs 25.9%；p=0.034）。大约154个月时，VRS组的无卒中生存率为73.8%，而IMT组为33.9%。对数秩检验的危险比为0.234（95% CI, 0.063-0.871；p=0.048），表明VRS后卒中复发的风险显著降低。

神经功能结局在VRS组也更优，最后一次随访时的mRS评分显著更好（p=0.032）。这些发现表明，针对颅外椎动脉的重建手术可以有效预防卒中复发并改善这一高危人群的功能结局。

讨论

张等人的研究提供了强有力的证据支持椎动脉重建作为SVISRO的一种可行且有效的干预措施。其在减少卒中复发方面的影响尤为显著，鉴于目前对于血管内治疗后再狭窄或闭塞的治疗选择有限。

从机制上讲，VRS恢复并维持血管通畅，改善后循环结构的血流，并可能通过解决潜在的动脉粥样硬化疾病来减少进一步再狭窄的可能性。该手术在神经功能状态方面的益处强调了其不仅在卒中预防方面的作用，还在于提高生活质量。

然而，研究的回顾性质和相对较小的样本量表明，需要进一步的前瞻性、随机试验来验证这些发现。此外，仔细选择患者并考虑手术风险对于优化结局至关重要。

专家评论

这项研究突显了复杂椎动脉疾病管理的一个重要进展。虽然血管内治疗仍然是首选治疗方法，但在支架内再狭窄或闭塞对药物治疗无效的情况下，外科再血管化可能成为一种重要的替代或补充治疗。平衡这些益处与潜在的手术风险（包括围手术期并发症）非常重要。

临床医生在选择治疗策略时应考虑动脉病变的位置和范围、合并症以及患者的整体健康状况。采用多学科方法，涉及神经外科医生、血管专家和神经科医生，可以优化个性化护理。

结论

张等人的研究表明，颅外椎动脉重建手术在减少SVISRO患者的复发性卒中和改善神经功能结局方面具有长期益处。随着对这种有效干预的认识增加，它可能会成为针对后循环缺血的综合卒中预防策略的重要组成部分。

需要进一步的研究来验证这些发现并完善患者选择标准，旨在将VRS确立为适当病例的标准做法。