重点提示
在第一胎经阴道分娩后，第二胎改行剖宫产者，与继续经阴道分娩相比，严重新生儿发病率和死亡率增加约3倍。
缺乏局部区域镇痛、第二胎横位，以及在每年双胎分娩量较低的医疗中心分娩，均会增加第二胎改行剖宫产的风险。
第二胎臀位似乎与较低的剖宫产概率相关，可能具有保护作用。
即使将分析限定于与 Twin Birth Study 标准相符的低风险人群，研究结果仍然一致。
研究背景
双胎妊娠本身即较为复杂，双胎分娩管理一直是临床中的难点。当第一胎已经经阴道娩出后，第二胎应如何分娩，需要在安全性与结局之间谨慎权衡。第一胎经阴道分娩后，第二胎改行剖宫产通常是由于分娩过程中的各种并发症所致，但其与继续经阴道分娩相比，对新生儿结局的影响仍需进一步明确。此情境下促使第二胎改行剖宫产的危险因素也尚未得到充分界定。理解这些关联，对于优化双胎分娩实践、降低新生儿发病率和死亡率至关重要。
研究设计
本文为 JUMODA（JUmeaux MODe d’Accouchement）队列的二次分析。该队列是一项法国全国性、前瞻性、基于人群的研究，开展时间为2014年2月至2015年3月，共覆盖176家产科医院。分析纳入妊娠周数≥32周、且第一胎已经经阴道分娩后的第二胎。
研究主要结局为严重新生儿发病率和死亡率。
研究者采用多变量 Poisson 回归模型，分析全队列中第二胎剖宫产与严重新生儿结局之间的关联。另开展敏感性分析，聚焦于与 Twin Birth Study 低风险人群特征相符的亚组，以验证研究结果。此外，还评估了促使第二胎改行剖宫产的候选危险因素。
主要结果
在纳入分析的3905例第二胎中，124例（3.2%）在第一胎经阴道分娩后改行剖宫产，3781例（96.8%）经阴道分娩。与经阴道分娩相比，第二胎剖宫产与严重新生儿发病率和死亡率显著升高相关（8.9% vs. 2.5%），调整后相对风险（adjusted relative risk, aRR）为3.17（95% CI, 1.58–6.40）。
在限定为符合 Twin Birth Study 标准的低风险人群后，敏感性分析证实了这一关联；尽管事件数更少，风险仍增加约4倍（aRR 4.03，95% CI 1.97–8.24）。
与第二胎剖宫产显著相关的危险因素包括：
– 缺乏局部区域镇痛（aRR 2.13，95% CI 1.18–2.86）：这可能反映了分娩管理中患者因素与医师因素的共同作用。
– 第二胎横位（aRR 2.11，95% CI 1.44–3.08）：这是影响安全经阴道分娩的已知机械性障碍。
– 在每年双胎分娩少于50例的中心分娩（aRR 1.58，95% CI 1.01–2.48）：提示医师经验或机构流程可能影响分娩方式的决策。
值得注意的是，第二胎臀位与剖宫产概率降低相关（aRR 0.47，95% CI 0.27–0.82），这一结果与常见认知不完全一致，可能反映了娴熟的臀位经阴道分娩技术，或选择偏倚所致。
专家点评
这项基于人群的大型研究充分显示了双胎分娩计划的复杂性，并强调第一胎经阴道分娩后第二胎改行剖宫产并非没有显著的新生儿风险。研究结果进一步支持在分娩过程中进行严密监测与审慎决策的重要性，因为在紧急情况下实施剖宫产，可能因干预延迟或围产期受损而带来更高的新生儿发病风险。
低分娩量中心相关风险升高，凸显了临床经验与机构准备程度在双胎分娩管理中的关键作用。第二胎臀位对剖宫产的“保护作用”提示，有必要进一步研究当代臀位经阴道分娩技术及其选择标准。
本研究的局限性主要包括不良事件数量相对较少，以及尽管进行了多变量调整，仍可能存在残余混杂。由于其为观察性研究，无法得出明确因果关系；但这些发现对于制定临床指南及与患者开展共同决策讨论具有重要参考价值。
结论
在第一胎经阴道分娩后，第二胎改行剖宫产与继续经阴道分娩相比，会显著增加新生儿发病率和死亡率。横位、缺乏镇痛以及在低分娩量中心分娩等因素，应引起高度警惕，并可能影响分娩计划的制定。在安全且可行的前提下，第二胎仍以经阴道分娩为优选；但临床团队必须做好必要时及时干预的准备，以优化新生儿结局。仍需进一步前瞻性研究，以明确最佳实践并完善双胎分娩管理流程。
资助与 ClinicalTrials.gov
原始 JUMODA 队列研究得到了法国医学研究机构的资助；但本次二次分析的具体资助信息未予报告。该分析未注明 ClinicalTrials.gov 注册号。
参考文献
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