重点提示
这项在荷兰开展的多中心随机试验评估了：在子宫内膜消融（endometrial ablation）后立即置入左炔诺孕酮释放宫内系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS），是否能够降低重度月经出血（heavy menstrual bleeding，HMB）女性接受子宫切除术的发生率。结果显示，与单纯行消融术相比，联合方案在两年内将子宫切除术风险降低了一半，且未增加严重不良事件。
研究背景
重度月经出血（HMB）是一种常见的妇科疾病，可显著影响女性生活质量，并常常导致需要进行较大的医疗干预。子宫内膜消融是治疗HMB公认的微创方法，但治疗后仍可能出现复发并需要进一步干预，包括子宫切除术。据估计，约10%的女性在消融术后两年内因症状持续或复发而接受子宫切除术。通过左炔诺孕酮释放宫内系统（LNG-IUS）对残余或再生的子宫内膜进行药物性抑制，可能通过减少症状复发和降低外科升级治疗需求来改善长期结局。
研究设计
MIRA2试验是一项务实性、开放标签、随机、对照、优效性研究，在荷兰34家医院开展，共纳入715名60岁以下、临床上存在显著HMB且符合子宫内膜消融指征的女性。受试者按1:1随机分配至两组：一组接受子宫内膜消融联合立即置入LNG-IUS（前一年每日释放左炔诺孕酮20 μg），另一组仅接受子宫内膜消融。消融方式包括电射频消融或经宫颈子宫内膜切除术。随机分层因素为年龄和是否存在痛经，但由于干预性质不同，未实施盲法。主要结局为治疗后两年内接受子宫切除术的患者比例，采用修正意向治疗（modified intention-to-treat）原则进行分析。
主要结果
在715名随机分配的受试者中（中位年龄45岁，四分位数间距40～48岁），631名女性（88%）获得了两年时的主要结局数据。联合治疗组（子宫内膜消融＋LNG-IUS）中，342名女性有15名（4%）需要子宫切除术；而单纯消融组331名女性中有34名（10%）需要子宫切除术。相当于相对风险（relative risk，RR）降低57%（RR 0.43，95% CI 0.24～0.77；p=0.005），绝对风险差为-6%（95% CI -10%～-2%；p=0.004）。这些结果证实，将LNG-IUS与子宫内膜消融联合应用，可在统计学和临床上均显著降低子宫切除术率。
两组严重不良事件发生率均为8%（联合治疗组27/346，单纯消融组26/327；RR 0.98，95% CI 0.59～1.65；p=0.94），提示在消融术基础上加用LNG-IUS并不会增加安全性风险。未报告与治疗相关的死亡。研究未详细说明出血模式、生活质量或装置脱落率等次要结局，但已经确立了以患者为中心的主要结局——避免子宫切除术。
专家点评
这些结果进一步支持了其生物学合理性：在消融后使用左炔诺孕酮抑制残余子宫内膜，可减少内膜再生和反复出血，从而降低最终需要根治性手术的概率。鉴于这两种干预均具有微创特点，且LNG-IUS的安全性资料较充分，该策略可作为中重度HMB的一种具有吸引力的阶梯式管理方案。对于希望保留子宫的女性，以及高风险或不愿接受子宫切除术的患者，这一策略可能尤其有益。
不过，开放标签设计可能在临床决策中引入一定偏倚，尽管手术这一硬终点本身较为客观。约6%受试者存在数据缺失，虽比例不高，但仍可能影响对长期结局的解读。未来若能进一步补充患者报告结局、出血控制、满意度及成本效果方面的研究，将有助于推动该联合方案的临床应用。
结论
MIRA2试验提供了高质量证据，支持在重度月经出血女性中于子宫内膜消融后立即置入左炔诺孕酮释放宫内系统。该联合干预可在不增加严重不良事件的前提下，显著减少两年内子宫切除术需求，是妇科临床中一种有价值的辅助治疗选择。若相关指南据此更新，并提高临床医生对该策略的认知，或可改善以患者为中心的照护，并降低该人群的手术相关发病风险。
资金来源与试验注册
本研究由荷兰卫生研究与发展组织资助。试验已在国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform）注册，登记号为NL-OMON54839。
参考文献
1. Oderkerk TJ, Leemans JC, Beelen P, et al. Endometrial ablation plus levonorgestrel-releasing intrauterine system versus endometrial ablation alone in women with heavy menstrual bleeding in The Netherlands (MIRA2): a multicentre, open-label, randomised, controlled, superiority trial. Lancet. 2026 Oct 21;408(10566):1828-1838. PMID: 42906565.
2. Cooper KG, Clark TJ. Advances in the management of heavy menstrual bleeding. Obstet Gynecol. 2022;140(2):201-212.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of heavy menstrual bleeding. Practice Bulletin No. 128. Obstet Gynecol. 2021;138(3):e87-e99.
