亮点
即使在技术上成功的血管内取栓（eTICI 2c-3）后，约20-30%的患者仍会出现无复流现象。
连续灌注MRI显示，无复流不是一个静态事件；它可以在手术后24至48小时内持续、解决或新发。
2小时时识别出的全脑无复流是随后梗死增长的强大预测因子。
24-48小时时出现的无复流与3个月时功能独立的可能性显著降低有关。
引言：成功的再通悖论
在现代卒中管理中，血管内取栓（EVT）彻底改变了急性大血管闭塞（LVO）的治疗。临床医生经常能够实现高技术成功率，定义为扩展的脑缺血治疗评分（eTICI）2b、2c或3。然而，一个令人沮丧的临床悖论仍然存在：尽管成功移除了主要血栓，仍有相当一部分患者未能恢复。这种宏观血管再通与微血管再灌注之间的差异通常归因于无复流现象。
无复流现象最初在心肌梗死中被认识到，其在大脑中的表现是指尽管上游大动脉的血流恢复，但组织水平的灌注失败。虽然其存在已被记录，但其时间动态——在关键的前48小时内如何变化——直到现在仍未得到充分理解。Ng等在《神经病学》杂志上发表的一项新研究通过使用连续灌注MRI提供了对这一现象的关键见解，揭示了成功EVT后的微血管障碍。
研究设计和方法
这项多中心前瞻性观察研究注册号为ACTRN12624000629538，共纳入67例连续成人急性前循环LVO患者。研究人员重点关注29例达到近完全或完全血管造影再通（eTICI 2c-3）的患者，以将无复流现象与不完全机械再通区分开来。
成像协议和定义
该研究在两个不同时间点进行了取栓术后的连续灌注MRI：时间点1（TP1）大约在手术后2小时，时间点2（TP2）在24至48小时。这种连续方法对于捕捉组织灌注随时间的变化至关重要。无复流严格定义为在梗死区域可视觉检测到的低灌注，特征是相对于对侧的相对脑血容量（rCBV）或流量（rCBF）减少超过15%。研究人员评估了这些变化在整个弥散加权成像（DWI）阳性病变区域以及特定亚区内的变化，包括早期缺血核心和梗死增长区域。
主要发现：微血管再灌注的流动性
研究结果强调，无复流是缺血性卒中的常见且高度动态并发症。在29例成功再通的患者中，21%在TP1时出现无复流，24%在TP2时出现全脑无复流。
无复流的时间模式
这项研究的一个最重要的贡献是绘制了灌注缺陷如何演变的图谱。在2小时和48小时之间，研究观察到四种不同的模式：
1. 持续：三名患者的低灌注在两个时间点保持稳定。
2. 解决：两名患者在TP1时出现无复流，但在TP2时解决，这表明微血管阻塞可能是暂时的。
3. 进展：一名患者在随访期间灌注缺陷恶化。
4. 延迟发展：最引人注目的是，三名患者在2小时时灌注良好，但在24-48小时时出现新的无复流缺陷。
这种变异性表明，微血管在缺血和突然再灌注引起的巨大生理应激后处于波动状态。
对组织命运和临床恢复的影响
这些灌注模式的临床意义深远。TP1时的全脑无复流与TP2时更大的梗死增长显著相关，中位差异为25.02毫升（95% CI 5.60-44.43，p = 0.01）。这表明早期未能再灌注微血管会导致本可以挽救的组织逐渐死亡。
此外，TP2时的全脑无复流是临床失败的强预测因子。24-48小时时有无复流的患者在3个月时获得良好临床结局（改良Rankin量表评分0-1）的可能性显著降低，比值比为0.14（95% CI 0.02-0.84，p = 0.03）。这些数据强化了微血管健康是长期神经功能恢复的主要决定因素的观点。
专家评论：机制见解和生物学合理性
Ng等的研究结果与缺血-再灌注损伤的新兴理论一致。无复流现象可能由多方面的级联事件驱动。在细胞水平上，包裹在毛细血管周围的周细胞在动物模型中已被证明会在氧化应激下收缩，有效地“窒息”微循环，即使大动脉已经打开。其他贡献因素包括内皮细胞肿胀（起泡）、微血栓形成（原发血栓远端栓塞或新形成）和炎症细胞的浸润，这些细胞会增加血液黏度并导致机械阻塞。
观察到无复流可以在晚期（2小时后）发展，表明继发性炎症反应或延迟的脑水肿可能起作用。相反，一些患者的无复流解决带来了希望；这表明微血管阻塞并不总是永久性的，可以通过适当的治疗干预逆转。
从临床角度来看，这些结果表明我们对“成功”治疗的定义需要进化。我们不能仅仅停留在血管造影。早期EVT后的灌注成像可以帮助识别需要“辅助再灌注”策略的患者。正在研究的潜在治疗方法包括动脉内血管扩张剂（如维拉帕米或腺苷）、针对微血管栓塞的抗血栓药物和旨在稳定血脑屏障和减少周细胞收缩的神经保护药物。
结论：迈向“完全”再灌注
Ng等人的研究表明微血管在卒中恢复中的重要性。通过证明无复流是一个与梗死扩展和不良功能结局相关的动态过程，该研究突显了卒中护理中的一个关键未满足需求。这些发现表明，取栓术后2至48小时的窗口期是一个高脆弱性和潜在机会期。未来的临床试验应关注针对这些时间动态的疗法，不仅追求宏观血管再通，还要实现真正的、持续的微血管再灌注。
资金和支持
该研究得到了多个机构资助，并在澳大利亚新西兰临床试验注册中心（ACTRN12624000629538）注册。作者声明没有影响本研究结果的竞争性财务利益。
参考文献
1. Ng FC, Rivet S, Churilov L, et al. Temporal Dynamics of the No-Reflow Phenomenon on Serial Perfusion MRI After Thrombectomy. Neurology. 2026;106(7):e214673.
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