单次结核病筛查在开始生物制剂治疗前是否足够？

亮点

• 仅使用QuantiFERON-TB (QFT) Gold进行治疗前筛查显著减少了结核感染诊断和预防性治疗的处方，与双测试相比。
• 生物制剂治疗期间新发结核病例保持较低水平（0.8%），大多数病例发生在治疗开始后的头两年内。
• 在没有新的结核暴露情况下，基线筛查阴性后常规定期复测结核似乎没有必要。

研究背景和疾病负担

生物制剂疗法已经彻底改变了免疫介导的炎症性疾病（IMIDs）的治疗，包括类风湿关节炎、银屑病和炎症性肠病。然而，这些免疫调节剂增加了潜伏结核感染（LTBI）再激活或新发结核感染的风险。结核仍然是全球健康负担，预防开始生物制剂治疗患者的结核再激活至关重要。

传统的结核筛查涉及结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRAs）如QuantiFERON-TB Gold (QFT) 检测。双筛查策略被认为可以提高敏感性，但可能导致过度诊断、增加预防性治疗的使用及相关毒性。此外，生物制剂治疗期间定期复测的最佳方法尚不清楚。

本研究旨在优化结核筛查策略，以最小化不必要的治疗而不影响安全性。

研究设计

研究人员进行了一项回顾性队列研究，涵盖了2003年至2020年间1368名免疫介导的炎症性疾病患者在开始生物制剂治疗前的结核感染筛查，使用了四个时期的不同诊断策略：

– 第1期（2003–2006年，n=184）：两步法TST
– 第2期（2006–2008年，n=129）：两步法TST加QFT Gold
– 第3期（2008–2014年，n=427）：一步法TST加QFT Gold
– 第4期（2015–2020年，n=628）：仅QFT Gold

结核筛查阳性的患者被提供预防性治疗，而筛查阴性的患者除非有新的结核暴露，否则不常规复测。主要终点是在生物制剂治疗期间发生的活动性结核，通过核酸扩增、培养或临床和影像学检查确认。

关键发现

总体而言，所有时期的23.9%的患者被诊断为潜伏结核感染（LTBI）。重要的是，这一比例从最早期（仅两步法TST）的40.8%显著下降到第4期（仅QFT Gold）的14.8%（趋势P=.000）。这一趋势伴随着预防性治疗处方的显著减少。

调整分析显示，第4期的结核感染诊断几率比第1期低77%（调整后的比值比，0.23；95%置信区间[CI]，0.15-0.36）。

仅0.8%的患者发生活动性结核，主要发生在开始生物制剂治疗后的头两年内。接受11年生物制剂治疗后仍无结核的比例为99.1%。

值得注意的是，基线筛查阴性且未接受预防性治疗的患者中，大多数新发结核病例发生在生物制剂治疗的第一年内，这表明除非有新的结核暴露，否则治疗过程中的常规复筛可能没有必要。

时期	筛查策略	LTBI诊断（%）	预防性治疗率	新发活动性结核（%）
1	两步法TST	40.8	高	–
2	两步法TST + QFT Gold	减少	减少	–
3	一步法TST + QFT Gold	进一步减少	进一步减少	–
4	仅QFT Gold	14.8	最低	0.8

专家评论

这项来自低结核负担国家专业结核诊所的20年真实世界经验，突显了仅使用QFT Gold作为生物制剂治疗前结核筛查的独立检测的有效性。优化的策略减少了假阳性诊断导致的不必要的预防性治疗，而不会影响患者安全。

目前的指南，如美国胸科学会和欧洲呼吸学会的指南，支持在卡介苗接种人群中使用IGRA进行筛查，因为其特异性优于TST。本研究提供了强有力长期结局数据，进一步支持这一方法。

局限性包括其回顾性设计和在低结核负担国家的设置，这可能限制其在高结核负担环境中的一般适用性，其中双测试或更频繁的复测可能仍然必要。

机制上，QFT Gold检测对特定结核分枝杆菌抗原敏感的T细胞释放的γ-干扰素，这些抗原不在卡介苗和大多数非结核分枝杆菌中存在，提高了特异性。

结论

这项全面的队列研究表明，在低结核负担环境中，仅使用QFT Gold进行生物制剂治疗前的结核筛查是足够的，可以有效减少不必要的治疗，而不会增加活动性结核的风险。生物制剂治疗期间的常规定期复测似乎没有必要，除非有新的结核暴露。

这些发现可以简化临床工作流程，减少患者负担和预防性治疗的不良反应，并指导指南更新。未来需要在不同的流行病学环境中进行研究，以进一步定义最佳筛查算法。

参考文献

Pérez-Recio S, Grijota-Camino MD, Guardiola J, et al; Prevention of Tuberculosis Associated with Biologic Therapies Study Group. Prevention of Tuberculosis in Patients Treated With Biological Therapies: Twenty Years’ Experience in a Specialised Tuberculosis Clinic in a Low-prevalence Country. Clin Infect Dis. 2025 Sep 5:ciaf491. doi: 10.1093/cid/ciaf491. Epub ahead of print. PMID: 40911528.

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