替格瑞洛联合阿司匹林与单独使用阿司匹林在急性冠状动脉综合征患者冠状动脉旁路移植术后：当代证据综合

亮点

• 近期大规模随机证据（TACSI试验，2025年）表明，在急性冠状动脉综合征患者冠状动脉旁路移植术后，与单独使用阿司匹林相比，添加替格瑞洛并未显著减少主要心血管事件。
• 联合策略显著增加了大出血风险和净不良临床事件，提示在这种情况下不应常规使用双联抗血小板治疗。
• 目前的数据强调了个体化抗血小板方案的重要性，需要平衡缺血风险和出血潜力。

背景

急性冠状动脉综合征（ACS）仍然是全球致病率和死亡率的主要原因，当需要再血管化时，通常需要进行冠状动脉旁路移植术（CABG）。术后抗血小板治疗是预防移植物闭塞和不良心血管事件的核心。阿司匹林单药治疗作为标准护理已得到广泛认可，其在改善移植物通畅性和减少血栓并发症方面的有效性已有充分记录。

鉴于替格瑞洛在医学或经皮治疗的ACS患者中表现出的有效血小板P2Y12抑制作用，假设在CABG后延长双联抗血小板治疗（DAPT）可以进一步减少血栓事件。然而，由于缺乏随机数据和对出血并发症的担忧，CABG患者的最佳抗血小板策略，尤其是因ACS而手术再血管化的患者，仍未解决。

关键内容

时间发展和先前证据

支持CABG术后使用阿司匹林的早期证据可追溯到几十年前，随机试验一致显示其在减少移植物血栓形成和缺血事件方面的益处。ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的双联抗血小板治疗已得到充分证实，受益于PLATO（替格瑞洛）和CURE（氯吡格雷）等试验。

此前关于CABG后DAPT的随机数据有限。观察性和小型随机研究结果不一，潜在的轻微缺血益处被出血风险所抵消。指南对阿司匹林单药治疗或DAPT的选择性推荐不一，导致临床实践中存在异质性。

疗效和安全性证据：TACSI试验（Jeppsson等人，NEJM 2025）

TACSI试验是一项关键的、基于注册的随机临床试验，在22个北欧胸外科中心进行，涉及2201名因ACS接受CABG的患者。患者以1:1的比例随机分配至替格瑞洛加阿司匹林组或单独使用阿司匹林组，术后一年内进行随访。主要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中或再次再血管化。

一年后的关键发现包括：

• 替格瑞洛加阿司匹林组（4.8%）和单独使用阿司匹林组（4.6%）在主要复合终点上无显著差异（危险比[HR] 1.06；95% CI 0.72–1.56；P=0.77）。
• 替格瑞洛加阿司匹林组的净不良临床事件（主要终点或大出血）显著高于单独使用阿司匹林组（9.1% vs 6.4%）（HR 1.45；95% CI 1.07–1.97）。
• 替格瑞洛加阿司匹林组的大出血发生率是单独使用阿司匹林组的两倍多（4.9% vs 2.0%）（HR 2.50；95% CI 1.52–4.11）。

该研究设计合理，样本量充足，随访严格，事件判定严谨，具有较强的内部和外部效度。

比较数据和荟萃分析

最近的一项荟萃分析汇总了多项随机试验和观察性研究的数据，证实了TACSI试验的发现，显示CABG后使用替格瑞洛为基础的DAPT并未降低死亡率或心肌梗死发生率，但增加了出血风险。这些数据表明，超过阿司匹林单药治疗的血小板抑制强度可能不会带来有意义的动脉移植物保护或心血管事件减少。

专家评论

TACSI试验重要地解决了CABG后ACS患者DAPT的关键临床平衡问题。虽然强效P2Y12抑制剂对PCI管理的患者有益，但手术环境中动脉和静脉移植物的存在、血栓形成的差异以及围手术期出血风险使得推断复杂。

生物学上，CABG术后血小板激活部分与手术创伤相关，并且与ACS中的斑块破裂驱动的血栓形成不同。阿司匹林的不可逆环氧化酶抑制作用可能足以减轻前列腺素介导的血小板聚集，这可能是双联抑制未带来额外益处的原因。

替格瑞洛加阿司匹林增加的出血风险突显了仔细选择患者的重要性，尤其是在CABG术后出血事件可能影响恢复并增加发病率的情况下。

指南（如ESC、ACC/AHA）可能会重新考虑CABG后ACS的常规DAPT，强调除非有特定指征（如近期PCI、高血栓风险），否则应使用阿司匹林单药治疗。

局限性包括开放标签设计和女性代表性不足（14.4%），这需要谨慎外推。未来的研究可能探索结合血小板功能测试或生物标志物的个性化方法，以识别可能从强化治疗中获益的亚组。

结论

由2025年TACSI试验引领的当代高质量证据表明，替格瑞洛加阿司匹林与单独使用阿司匹林相比，并未减少急性冠状动脉综合征患者CABG术后死亡、心肌梗死、卒中或再次再血管化的发生率。双联治疗显著增加大出血和净不良临床事件的风险，提示应对CABG后的抗血小板管理采取个体化方法。

阿司匹林单药治疗仍然是CABG后ACS患者抗血小板治疗的核心。临床决策应权衡缺血风险与出血风险，并考虑患者特异性因素、手术细节和合并症。

未来的研究应集中在精确定义适合强化抗血小板治疗的患者选择，并探索新的药物或策略，以在这一复杂人群中最小化出血同时预防缺血事件。

参考文献

• Jeppsson A, James S, Moller CH, et al; TACSI Trial Group. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone after Coronary Surgery for Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2025;393(23):2313-2323. doi:10.1056/NEJMoa2508026. PMID: 40888737.
• 国内外关于CABG术后抗血小板治疗的指南（ESC、ACC/AHA指南；最近更新待TACSI数据后发布）。
• 关于CABG后DAPT的荟萃分析，包括索引的随机试验和观察性数据（多种，参见最新综述中的引用）。