散发性甲状腺髓样癌的外科治疗：全甲状腺切除术与叶切除术的循证比较

亮点

• 对1,371名患者进行的系统回顾发现，全甲状腺切除术与叶切除术在散发性甲状腺髓样癌（sMTC）的5年死亡率或总体生存率方面没有显著差异。
• 两组手术的5年生化治愈率和结构性复发率在统计上相似。
• 全甲状腺切除术与叶切除术相比，术后并发症的风险显著更高。
• 研究结果表明，对于选定的小于2厘米、单侧、无淋巴结转移的sMTC患者，叶切除术可能是安全的替代方案。

背景

甲状腺髓样癌（MTC）约占所有甲状腺恶性肿瘤的1%至2%。传统上，无论MTC是遗传性的还是散发性的，手术标准都是全甲状腺切除术（TT）并伴有中央颈区清扫术（CND）。这种激进的方法基于多中心发生的潜在可能性，尤其是在与RET原癌基因突变相关的病例中，以及MTC对放射碘或化疗等辅助治疗的历史反应不佳。

然而，散发性甲状腺髓样癌（sMTC）通常是单侧且局灶性的，与遗传形式的多发性质不同。随着诊断技术和风险分层的改进，对局部、单侧散发性疾病是否需要全甲状腺切除术的必要性提出了质疑。临床医生必须在肿瘤学清除的目标与全甲状腺切除术的发病率之间取得平衡，包括永久性低钙血症和喉返神经损伤。本综述综合了最新的证据，比较了全甲状腺切除术与叶切除术（TL）在sMTC管理中的有效性和安全性。

主要内容

研究特征和患者人口统计

对九项回顾性研究进行了全面的荟萃分析，共涉及1,371名患者。其中，531名患者（38.7%）接受了叶切除术，而840名（61.3%）接受了全甲状腺切除术。参与者的中位年龄范围为45.0至58.2岁，女性占多数（74.3%）。

队列主要代表早期疾病：82.1%的肿瘤无甲状腺外侵犯，70.8%小于2厘米，57.4%在手术时无淋巴结转移。多中心疾病罕见，仅发生在9.1%的患者中。值得注意的是，大多数病例（90.4%）进行了中央颈区清扫术。

生存和死亡结果

降低手术范围的主要关注点是其对生存的影响。荟萃分析显示，在5年时，接受全甲状腺切除术的患者与接受叶切除术的患者之间的死亡率没有显著差异（相对风险[RR]，0.30；95%置信区间[CI]，0.07-1.35），长期随访超过5年也没有显著差异（RR，1.00；95% CI，0.40-2.47）。同样，两组手术在5年的总体生存率方面也保持相似（RR，1.02；95% CI，0.94-1.11）。

复发和生化治愈

通过结构复发和生化治愈率进一步评估了肿瘤控制情况：

• 结构性复发：在5年时，全甲状腺切除术与叶切除术相比，并未显示出较低的复发率（比值比[OR]，0.45；95% CI，0.14-1.49）。然而，在5年以上，数据显示有统计关联（OR，7.26；95% CI，1.07-49.21），但由于纳入研究的回顾性质和潜在的选择偏差，应谨慎解释这一结果。
• 生化治愈：实现术后降钙素水平无法检测是成功的MTC手术的标志。在5年时（OR，0.86；95% CI，0.47-1.56）和5年以上（OR，0.87；95% CI，0.26-2.89）的生化治愈率没有显著差异。
• 远处转移：在5年时，两种手术方法的远处转移发生率没有差异（OR，1.64；95% CI，0.09-31.52）。

安全性和术后并发症

一个关键的次要结局是手术并发症的发生率。综合分析表明，全甲状腺切除术与更高的术后并发症发生率相关，主要是暂时性或永久性低甲状旁腺功能减退和声带麻痹。这一发现强调了在适当选择的患者中采用更为保守的叶切除术方法的潜在益处。

专家评论

这项荟萃分析的结果挑战了sMTC的“一刀切”手术范式。虽然遗传性MTC由于几乎普遍的多中心性需要全甲状腺切除术，但散发性疾病的行为似乎类似于已接受低风险肿瘤叶切除术的分化型甲状腺癌。

在sMTC中采用叶切除术的生物学依据在于该人群观察到的多中心性低率（低于10%）。如果肿瘤是单侧的且没有RET种系突变的证据，对侧叶的有效风险与普通人群相同。然而，仍有一些注意事项：

1. 选择偏差：纳入的研究是回顾性的，意味着接受叶切除术的患者可能具有较小、更有利的肿瘤。尽管敏感性分析表明一致性，但在9项研究中有8项的风险偏差被评为高或中等。
2. 术前评估：准确的术前分期需要高分辨率超声和降钙素水平。基线降钙素水平显著高于正常范围可能提示全身或淋巴结疾病，使叶切除术不太合适。
3. CND的作用：即使原发肿瘤很小，MTC也经常转移到淋巴结，因此无论甲状腺切除术的范围如何，中央颈区清扫术的必要性仍然是一个有待进一步前瞻性研究的问题。

结论

目前的证据表明，对于选定的散发性甲状腺髓样癌患者，特别是那些肿瘤小于2厘米、单侧且无甲状腺外侵犯或淋巴结受累的患者，甲状腺叶切除术可能是全甲状腺切除术的安全替代方案。叶切除术与类似的5年生存率和复发率相关，同时显著减少了手术并发症的风险。在大规模前瞻性试验可用之前，手术决策应个体化，结合多学科意见和患者对最大手术清除与生活质量考虑之间的权衡偏好。

参考文献

• Lincango EP, Vilatuna-Andrango L, Arce-Camposano A, et al. Total Thyroidectomy vs Lobectomy for Sporadic Medullary Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2026 Feb 26. doi: 10.1001/jamaoto.2025.5599. PMID: 41746657.
• Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015;25(6):567-610. PMID: 25810047.