背景
感染性心内膜炎 (IE) 是一种严重的心脏瓣膜感染，通常需要手术干预。手术旨在根除感染、修复或更换受损的瓣膜，并预防心力衰竭或全身栓塞等并发症。然而，尽管指南推荐对相当比例的患者进行手术，但并非所有符合条件的个体都接受手术治疗。先前的队列研究通常代表的是三级转诊中心的选择性人群，这可能影响对手术使用和结果的理解。这项丹麦全国研究旨在评估左心IE手术治疗的真实世界实践，重点是根据既定指征进行手术的情况及其相关的死亡率结果。
研究设计与方法
这项观察性队列研究利用了丹麦全国心内膜炎研究 (NIDUS) 注册数据库中的数据，涵盖了2016年至2021年丹麦所有可能和确诊的左心IE病例。患者根据手术指征分组，手术指征定义为2015年欧洲心脏病学会 (ESC) 指南中的I类指征或诊断超声心动图显示赘生物≥10毫米，并根据是否进行了手术进一步分组。
数据收集包括详细的临床参数、微生物学、影像学发现、手术时间和指征以及未进行手术的记录原因。死亡率在住院期间和一年后进行评估。生存分析使用1- Kaplan-Meier估计器和调整了年龄、性别、瓣膜类型、微生物学病因和相关合并症的时间依赖多变量Cox回归模型。敏感性分析解决了潜在的偏倚，包括不朽时间偏倚和未测量的手术风险因素。
主要发现
在3017名左心IE患者中，1317名 (43.7%) 有绝对手术指征。其中，只有662名 (50.3%) 接受了手术，而655名 (49.7%) 尽管有指征但仍接受了保守药物治疗。另有1700名 (56.5%) 患者没有手术指征，也没有接受手术。
接受手术的患者较年轻（中位年龄66.9岁），与有手术指征但未接受手术的患者（中位年龄75.9岁）和无手术指征的患者（中位年龄76.0岁）相比，他们合并症较少，且更有可能患有链球菌感染。相反，有手术指征但未接受手术的患者金黄色葡萄球菌感染的患病率较高，且合并症负担较大，包括糖尿病、慢性肾病和功能依赖。
住院期间死亡率在有手术指征但未接受手术的患者中显著较高（31.8%），而接受手术的患者为12.5%，无手术指征的患者为15.7%。这一死亡率差异在一年后仍然存在，分别为50.5%、17.0%和33.5%（所有P5天），40.5%是紧急的（2-5天），19.5%是急诊的（24小时内）。未进行手术的主要记录原因是手术风险高或虚弱，约占未进行手术病例的22.8%。
一个重要发现是，大赘生物（≥10毫米）患者的手术利用率不足，根据赘生物大小，只有约三分之一到一半的患者接受了手术。值得注意的是，超过一半未进行手术的病例缺乏明确的记录理由，尤其是在基于赘生物的指征方面。
专家评论
这项全面的全国性研究提供了关于左心IE手术实践的宝贵见解，避免了转诊中心偏倚的影响。数据显示，相当比例的有指南推荐手术指征的患者并未接受手术，通常是因为年龄较大、合并症较多或感染了如金黄色葡萄球菌等侵袭性强的病原体。
值得注意的是，手术患者的生存率显著更好，这与累积证据一致，表明手术可以改善适当候选者的预后。然而，手术患者较年轻、合并症较少，表明存在指征混杂。这种偏倚挑战了对手术有效性的因果推断，但也突显了管理高风险患者的临床挑战。
这些发现强调了需要精炼的风险分层工具，整合临床、微生物学和影像学数据，以更好地识别尽管手术风险被认为较高但仍可能受益于手术的患者。整合虚弱评估和增强围手术期护理可能会扩大手术适应症。此外，频繁缺乏未进行手术的记录理由突显了临床文档和决策透明度改进的潜在领域。
固有的观察性注册研究的局限性包括残留混杂和信息偏倚，特别是关于手术风险指标的数据不全面，以及未进行手术的原因记录不完整。需要随机试验或高级因果推断研究来指导高风险患者的最佳管理策略。
结论
在这项丹麦全国左心感染性心内膜炎队列研究中，40%的患者有明确的手术指征，但只有半数患者接受了手术治疗。手术患者的生存率显著更好，但他们明显更年轻、合并症较少，且金黄色葡萄球菌感染的发生率较低。手术风险高仍然是尽管有指征仍采取保守治疗的主要原因。这些发现突显了平衡手术益处与手术风险以及优化决策框架的必要性，特别是在高风险患者中。进一步的前瞻性干预研究对于优化管理策略和改善这一复杂人群的预后至关重要。
参考文献
Graversen PL, Østergaard L, Hadji-Turdeghal K, Møller JE, Bruun NE, Povlsen JA, Moser C, Smerup M, Søgaard P, Jensen HS, Modrau IS, Jensen AD, Petersen JK, Havers-Borgersen E, Stahl A, Helweg-Larsen J, Faurholt-Jepsen D, Bundgaard H, Iversen K, Køber L, Fosbøl EL. 左心感染性心内膜炎的外科治疗临床实践：来自NIDUS注册研究的全国数据。Circulation. 2025年8月21日。doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074608. 网络版提前发布。PMID: 40836922。