小肝细胞癌的手术与射频消融：来自SURF试验的见解

亮点

• 大型多中心随机和观察性试验评估了手术与射频消融（RFA）治疗小肝细胞癌（HCC）的效果。
• 手术和射频消融在5年总生存率（OS）或无复发生存率（RFS）方面没有统计学上的显著差异。
• 射频消融显示出良好的安全性，未出现严重不良事件，而手术组为3.3%。
• 研究结果支持射频消融作为某些小肝细胞癌病例的有效、侵入性较小的替代手术方法。

研究背景与疾病负担

肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝恶性肿瘤，也是全球癌症相关死亡的主要原因之一。早期HCC——特征为1至3个病灶，最大直径≤3厘米——提供了一个潜在可治愈的窗口，通常通过手术切除或局部消融疗法如射频消融（RFA）进行治疗。手术传统上被认为是金标准，尤其是在肝功能保持良好的情况下。然而，射频消融具有微创、可重复且住院时间短的特点，引发了关于其长期疗效和安全性的争论。随着早期检测HCC的发病率因改善的监测而增加，明确最佳的一线局部治疗方法成为关键的未满足需求。

研究设计

SURF试验于2009年至2015年间在日本49家机构进行，包括两项互补的研究：

• SURF-RCT（随机对照试验）：患者有≤3个HCC结节，最大直径≤3厘米，被随机分配到手术切除组（n=150）或射频消融组（n=152）。
• SURF-Cohort（非随机前瞻性观察试验）：拒绝随机化的符合条件的患者被纳入并接受手术（n=382）或射频消融（n=371）。

主要终点是无复发生存率（RFS）和总生存率（OS）。RCT中的关键人口统计学和肿瘤特征基本平衡，90%的患者表现为单个肿瘤，约三分之二的肿瘤直径≤2厘米。

主要发现

随机对照试验（SURF-RCT）：

• 总生存率（OS）：5年后，手术组的OS率为74.6%，射频消融组为70.4%（风险比[HR]，0.96；调整后P = .84），表明没有统计学上的显著差异。
• 无复发生存率（RFS）：5年RFS几乎相同：手术组为42.9%，射频消融组为42.7%（HR，0.90；调整后P = .84）。
• 复发模式和管理：在复发的患者中，大多数无论初始治疗方式如何，都接受了射频消融作为再治疗手段，只有少数进行了再次手术。
• 安全性：3.3%的手术患者发生了严重不良事件，而射频消融组则没有，突显了在这种情况下消融程序的安全性。

观察队列（SURF-Cohort）：

• 基线不平衡：队列研究中的患者未随机分配，导致各组之间的基线特征存在不平衡。使用逆概率处理加权进行了调整分析。
• 生存结局：调整后，手术和射频消融在OS（P = .77）或RFS（P = .08）方面没有显著差异。

临床意义：
两项试验均得出结论，射频消融在小HCC的长期生存和疾病控制方面不劣于手术，特别是在考虑消融的安全性和可重复性时。

专家评论

SURF试验代表了一项方法严谨的努力，旨在解决一个持续存在的临床争议。其稳健的设计、大样本量和多中心性质增强了研究结果在现实世界实践中的普遍适用性，特别是在HCC高发的东亚人群中。

虽然对于不适合消融的肿瘤位置或手术风险较低的患者，手术可能仍然是首选，但这些结果支持将射频消融作为小、可及HCC的一线治疗手段。值得注意的是，复发后使用射频消融作为补救治疗是常见且有效的，表明在整个疾病过程中采用个体化多模态方法的价值。

任何研究都有局限性。大多数患者的肿瘤是单一且较小的，这可能无法反映多灶性或较大HCC的结果。此外，尽管进行了统计调整，非随机队列仍可能存在潜在的残余混杂因素。其在非亚洲人群或RFA经验较少的中心的普遍适用性仍有待验证。

当前欧洲肝脏研究协会（EASL）和美国肝脏研究协会（AASLD）的临床指南已经认可手术和消融作为早期HCC的治疗手段，决策应根据肿瘤特征、肝功能和患者偏好进行个性化。SURF数据提供了支持这一个体化方法的高级别证据。

结论

SURF-RCT和SURF-Cohort试验共同证明，在小（≤3厘米）、数量有限的HCC患者中，手术切除并不优于射频消融在生存率或疾病控制方面的优势。射频消融提供了一种侵入性较小、安全且有效的替代方案，可以在适当选择的患者中作为一线选项。正在进行的研究应进一步明确新型消融技术的作用，并优化患者选择以最大化治疗效果。

参考文献

Kawaguchi Y, Hasegawa K, Kashiwabara K, Okamura Y, Kurosaki M, Kudo M, Shimada M, Yamanaka N, Inomata M, Yamashita T, Tateishi R, Shiina S, Fujishiro M, Matsuyama Y, Omata M, Kokudo N. 手术与消融治疗肝细胞癌：一项随机对照试验（SURF-RCT试验）和一项非随机前瞻性观察试验（SURF-Cohort试验）。J Clin Oncol. 2025 Aug 10;43(23):2628-2638. doi: 10.1200/JCO-24-02030. Epub 2025 Jun 24. PMID: 40554738.

欧洲肝脏研究协会（EASL）。EASL临床实践指南：肝细胞癌的管理。J Hepatol. 2018 Jul;69(1):182-236.

美国肝脏研究协会（AASLD）。AASLD实践指南：肝细胞癌的管理。Hepatology. 2018 Jan;67(1):358-380.