亮点
– SUPREMO随机3期试验（n≈1607）比较了中危乳腺癌患者术后胸壁放疗与不进行放疗，发现十年总生存率（OS）无改善。
– 胸壁放疗使局部（胸壁）复发风险减半（绝对差异<2%），但在10年内对无病生存率或远处转移无病生存率没有显著影响。
– 使用国家癌症数据库（n=49,335）模拟SUPREMO的结果也显示，整体上PMRT对总生存无益，但pT3N0亚组可能有生存获益。
– 当代指南（ASTRO/ASCO/SSO）继续推荐大多数淋巴结阳性及部分淋巴结阴性患者接受PMRT；个体化治疗仍然至关重要。
背景和临床背景
乳腺癌术后，术后放射治疗（PMRT）可以减少局部区域复发，并在某些高危人群中改善生存。获益程度取决于基线风险、淋巴结受累范围、肿瘤生物学特性和系统治疗。历史上，随机数据和荟萃分析（包括早期乳腺癌试验协作组[EBCTCG]）证实，对于四个或更多阳性淋巴结的患者，放疗能提高生存率，并且对于低淋巴结疾病的复发率也有降低。然而，在现代系统治疗和改进的支持护理时代，“中危”疾病（病理淋巴结状态pN1 [1-3个阳性淋巴结]或具有不利特征的选定pN0患者）的最佳胸壁放疗使用仍不确定。
研究设计
SUPREMO随机试验（术后胸壁放疗十年生存率）
设计：国际3期随机试验。人群：接受乳腺切除术和系统治疗的中危乳腺癌女性，定义为pT1N1、pT2N1、pT3N0或pT2N0伴有3级组织学和/或淋巴血管浸润。干预措施：胸壁放疗（40-50 Gy）与不进行胸壁放疗。主要终点：10年总生存率。次要终点：胸壁复发、区域复发、无病生存率（DFS）、无远处转移生存率、特定原因死亡率和放疗相关不良事件。注册：SUPREMO ISRCTN 61145589。资助：医学研究委员会等。
真实世界模拟（Kulkarni等人，NCDB）
设计：使用国家癌症数据库回顾性队列研究，模拟SUPREMO资格标准（2006-2013）。人群：49,335名符合中危标准的乳腺切除术患者；其中6,882名（13.9%）接受了PMRT。分析：多变量逻辑回归、Cox比例风险模型和稳定逆概率加权处理以估计PMRT对OS的影响；亚组交互分析（特别是pT3N0）。
关键发现
主要随机证据（SUPREMO）
人群：意向治疗分析包括808名分配至放疗组和799名分配至非放疗组的患者；中位随访时间9.6年。
总生存率：10年Kaplan-Meier总生存率为81.4%（放疗组）和81.9%（非放疗组）（死亡风险比[HR] 1.04；95% CI, 0.82-1.30；P=0.80）。未观察到胸壁放疗的总生存优势。
胸壁复发：29名患者发生胸壁复发——放疗组9名（1.1%），非放疗组20名（2.5%）。绝对差异小于2个百分点；胸壁复发的风险比0.45（95% CI, 0.20-0.99），表明风险大约减半，但在该人群中绝对获益非常小。
无病生存率和无远处转移生存率：10年无病生存率为76.2%（放疗组）和75.5%（非放疗组）（复发或死亡的风险比0.97；95% CI, 0.79-1.18）。无远处转移生存率为78.2%（放疗组）和79.2%（非放疗组）（风险比1.06；95% CI, 0.86-1.31）。这些终点均未报告统计学显著获益。
安全性和死亡原因：评估了放疗相关的不良事件，但未发现可检测到的死亡率增加；两组间的死亡原因分布相似。SUPREMO在此随访期内未显示放疗对生存的负面影响。
真实世界证据（NCDB模拟）
总体队列：在49,335名患者中，调整后的PMRT与总生存率改善无关（HR 0.98，95% CI 0.92-1.04）。这反映了SUPREMO的整体结果。
亚组信号：pT3N0亚组观察到OS改善（HR 0.72，95% CI 0.58-0.89），提示较大原发肿瘤（T3）而无淋巴结转移的女性可能从PMRT中获得生存获益。1-3个阳性淋巴结或阳性切缘的患者在临床实践中更可能接受PMRT。
局限性：作为回顾性登记分析，选择偏倚、指示性混杂和未测量变量（如系统治疗详情、生物亚型、切缘状态细节）可能影响估计，即使经过统计调整。
解读和专家评论
临床解读：SUPREMO提供了随机证据，表明对于接受当代系统治疗的广泛中危患者，乳腺癌术后胸壁放疗可减少局部胸壁复发，但不改善10年总生存率。胸壁复发的绝对减少很小（<2%），引发了对所有中危患者常规使用胸壁放疗的质疑。
生物学和治疗背景：系统治疗的改进（紫杉醇类、蒽环类、靶向药物、内分泌治疗）和更好的手术分期可能降低了基线事件率，从而减少了局部放疗对生存的边际获益。当基线局部失败率较低时，局部复发的大规模减少可能不会在十年内转化为可检测的生存获益。
指南一致性：当代ASTRO/ASCO/SSO指导（2025）继续推荐大多数淋巴结阳性患者和部分淋巴结阴性患者接受PMRT，并建议在进行PMRT时治疗胸壁和区域淋巴结。这些指南建议整合了多条证据，并强调个体化决策，考虑肿瘤大小、淋巴结负担、切缘状态、生物亚型、患者合并症和重建计划。
亚组考虑：NCDB模拟提示pT3N0患者可能存在生存获益；从生物学角度看，较大肿瘤可能具有更高的隐匿性区域疾病和系统复发率，PMRT可能减少导致远处扩散的局部区域种植。然而，观察数据中的此类亚组发现应视为假设生成，需要进一步验证。
局限性和未回答的问题
SUPREMO局限性：该试验专门评估了胸壁放疗（剂量40-50 Gy），而不是作为统一策略的全面区域性淋巴结放疗；不同中心的区域性淋巴结管理差异可能影响区域控制结果。一些亚组分析缺乏足够的样本量来检测微小的生存差异。9.6年的中位随访时间是稳健的，但更长时间的随访可能揭示某些亚型（如管腔型疾病）的晚期差异。
普遍性：SUPREMO参与者接受了当代辅助系统治疗，但确切方案和生物亚型分布将影响适用性。现实世界人群可能在合并症、依从性和现代系统药物的获取方面有所不同。
放疗技术和毒性：现代计划技术（基于CT的3D适形放疗、调强放疗、深吸气屏气）比旧技术更能保护正常组织。在权衡小的绝对局部控制获益与潜在的晚期危害时，毒性和心脏风险的减轻非常重要。
临床意义和实用建议
– 对于大多数中危患者（pT1-2N1，选定的pT2N0 3级/LVI），仅为了改善OS而常规进行胸壁放疗不受SUPREMO 10年结果支持。共享决策应强调胸壁复发的小绝对减少、患者对复发风险的偏好和潜在的治疗副作用。
– 当存在其他风险修饰因素时考虑PMRT：阳性切缘（尤其是浅表/皮肤受累）、广泛的淋巴血管浸润、年轻、侵袭性分子亚型或尽管淋巴结计数较低但增加局部复发风险的情况。
– 对于pT3N0患者，NCDB模拟提示可能存在生存获益；在这种情况下，临床医生应更强烈地考虑PMRT，并根据个体因素（重建、合并症、亚型）进行权衡，同时等待进一步的确认数据。
– 当使用PMRT时，遵循指南技术：基于CT的体积计划、适当的中度低分割，以及减少心脏和肺部剂量的技术（如深吸气屏气）。根据指南指示包括区域淋巴结。
结论和研究重点
SUPREMO提供了高质量的随机证据，表明胸壁放疗可减少局部复发，但不改善接受现代系统治疗的广泛定义的中危乳腺癌术后患者的10年总生存率。大规模真实世界数据支持总体上OS无益，但提示pT3N0疾病可能存在获益。临床医生应个体化PMRT决策，结合肿瘤因素、患者价值观和技术考虑。未来的研究重点包括SUPREMO的更长时间随访、结合试验和当代登记的亚组分析的汇总或荟萃分析、pT3N0患者的PMRT前瞻性评估，以及分层分子亚型并使用现代系统标准确定谁从局部区域放疗中获益最多。
资助和试验注册
SUPREMO由医学研究委员会和其他机构资助；试验注册：SUPREMO ISRCTN临床研究注册号61145589。
参考文献
1. Kunkler IH, Russell NS, Anderson N, et al.; SUPREMO Trial Investigators. Ten-Year Survival after Postmastectomy Chest-Wall Irradiation in Breast Cancer. N Engl J Med. 2025 Nov 6;393(18):1771–1783. doi:10.1056/NEJMoa2412225. PMID: 41191939.
2. Kulkarni SE, Patel SA, Jiang C, et al. Postmastectomy Radiation Therapy for Intermediate-Risk Breast Cancer Patients With 0-3 Positive Axillary Lymph Nodes: Emulating the SUPREMO Trial Using Real-World Data. Clin Breast Cancer. 2025 Jul;25(5):e655–e665.e4. doi:10.1016/j.clbc.2025.03.007. PMID: 40187907.
3. Jimenez RB, Abdou Y, Anderson P, et al. Postmastectomy Radiation Therapy: An ASTRO/ASCO/SSO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2025 Nov-Dec;15(6):549–571. doi:10.1016/j.prro.2025.05.001. PMID: 40956255.
4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomized trials. Lancet. 2014;383:2127–2135.