ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍然是一个重要的心血管急症，需要及时进行血运重建以恢复冠状动脉血流并最小化心肌损伤。原发性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）伴即刻支架植入是指南推荐的标准治疗方案。然而，即刻支架植入有时会通过远端栓塞血栓物质、微血管阻塞和冠脉血流受损加剧微血管损伤，从而增加不良心脏结局如心力衰竭和死亡的风险。这些并发症凸显了探索延迟支架植入的临床兴趣，即在初始再灌注后推迟支架植入，以允许稳定和减少血栓负荷。DANAMI-3-DEFER试验旨在研究延迟与常规即刻支架植入在STEMI患者中的长期临床影响。
研究设计
DANAMI-3-DEFER（第三次丹麦关于STEMI患者最佳急性治疗的研究——延迟支架植入与常规治疗）是一项在丹麦四个PCI中心进行的多中心、开放标签、随机对照试验。符合条件的患者为在症状出现后12小时内就诊的成人STEMI患者，定义为标准心电图标准。
参与者（N=1215）按1:1比例随机分配至延迟支架植入组（n=603），在初始再灌注后超过24小时进行支架植入，或常规即刻支架植入组（n=612）。延迟组患者要求在初始再灌注后立即达到稳定的血栓溶解在心肌梗死（TIMI）血流等级II至III。术后建议静脉注射糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定以减少血栓并发症。
主要终点是心力衰竭住院或全因死亡的复合终点，关键次要终点包括主要终点的各个组成部分和靶血管血运重建。研究包括长达10年的扩展随访，以评估长期结局。
关键发现
在中位随访10年后，主要复合结局发生在约35%的患者中，延迟支架植入与常规PCI相比未显著降低主要复合结局（风险比[HR] 0.82，95%置信区间[CI] 0.67-1.02；P=0.08）。具体而言，延迟组和常规组的死亡率分别为24%和25%（HR 0.95，95% CI 0.75-1.19），表明两组间无死亡率差异。
重要的是，延迟支架植入显著降低了心力衰竭住院率（比值比[OR] 0.58，95% CI 0.39-0.88），提示对心脏功能有保护作用。靶血管血运重建率在两组间无显著差异（OR 1.20，95% CI 0.81-1.79）。
Cumulative incidence of all-cause mortality or hospitalization for heart failure.
Cumulative incidence of all-cause mortality and hospitalization for heart failure.
一项涉及1205名患者的亚研究评估了血管造影结果，显示延迟支架植入显著降低了缓慢或无复流（OR 0.60）和远端栓塞（OR 0.67）的发生率，尤其对65岁以上、罪犯血管闭塞和高血栓负荷（>3级）的高危亚组患者有益。未观察到显著的手术并发症差异，如心肌梗死、出血、对比剂引起的肾病或中风，证实了相似的安全性。
专家评论
DANAMI-3-DEFER试验提供了稳健的十年证据，阐明了延迟支架植入在STEMI管理中的复杂角色。缺乏死亡率获益表明，尽管延迟支架植入可能不会改善生存率，但它在减少心力衰竭住院方面具有明显优势，这可能是由于减轻了微血管损伤和远端栓塞。这些发现与早期血栓稳定和微血管挽救有助于保持左心室功能的机制见解一致。
尽管心力衰竭结局令人鼓舞，但延迟支架植入并未减少复发性心肌梗死或再次血运重建的需求，表明手术时机可能主要影响心肌重塑而非动脉粥样硬化进展。
局限性包括开放标签设计和排除某些高危亚组，这可能影响普适性。正在进行的试验可能会进一步明确患者选择标准并完善这一策略。
结论
总之，DANAMI-3-DEFER试验得出结论，在10年内，STEMI患者的延迟支架植入与常规即刻支架植入相比，并未显著降低全因死亡率或死亡和心力衰竭住院的复合终点。然而，延迟支架植入有利于减少心力衰竭住院和微血管损伤的血管造影标志物如缓慢/无复流和远端栓塞，尤其是在老年患者和高血栓负荷患者中。
这些数据表明，即刻与延迟支架植入的个性化方法可能优化长期心脏功能和患者结局。临床医生应权衡微血管保护的益处与延迟支架植入的风险和后勤挑战。
参考文献
1. Marquard JM, Engstrøm T, Kelbæk H, et al. 10-Year Outcomes of Deferred or Conventional Stent Implantation in Patients With STEMI (DANAMI-3-DEFER). Circ Cardiovasc Interv. 2025;18(6):e015369. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.125.015369 IF: 7.4 Q1 .
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