亮点
- ACHIEVE试验是一项大型多国随机对照试验，发现每日使用25毫克螺内酯在维持性透析患者中未能减少心血管死亡或心力衰竭住院。
- 其他当代试验（如ALCHEMIST）和荟萃分析也证实了在相关人群中尽管有潜在的心脏重塑效应，但主要心血管事件无明显获益。
- 螺内酯在仔细监测下通常是安全的，但在透析患者中会增加轻至中度高钾血症的风险。
- 未来的研究应探索非甾体类矿物皮质激素受体拮抗剂或替代途径以减少透析依赖性慢性肾病患者的心血管发病率。
背景
接受维持性透析的终末期肾病（ESKD）患者面临极高的心血管发病率和死亡率，这主要是由于复杂的病理生理机制，包括容量超负荷、血管钙化、左室肥厚和纤维化。矿物皮质激素受体拮抗剂（MRAs）如螺内酯在心力衰竭人群中通过减轻醛固酮驱动的纤维化和重塑已被证明具有心血管获益。然而，这些药物在透析人群中的有效性和安全性仍不确定，因为这些患者通常被排除在主要随机试验之外，原因是高钾血症风险增加和药代动力学改变。
关键内容
证据的时间发展
早期的小型试验和截至2016年的荟萃分析表明，MRAs可能减少透析患者的全因和心血管死亡率，并改善左室质量指数，尽管伴随高钾血症风险增加（Karim等，2016；Chang等，2019）。然而，这些研究存在样本量小和方法学异质性的局限性。
SPin-D试验（2018年）测试了12.5毫克至50毫克剂量递增的螺内酯在血液透析患者中的效果，发现对超声心动图参数无显著益处，但在最高剂量时高钾血症更为常见。Nakamura等（2019年）报告了一项安慰剂对照试验的结果，显示中等剂量螺内酯对左室质量无显著减少，但安全性较好。
2025年发表的大规模、决定性随机对照试验提供了关键见解：
1. ACHIEVE试验：一项国际平行组随机对照试验，纳入2,538名耐受每日25毫克螺内酯的透析患者，开放标签导入期后随机分为继续使用螺内酯或安慰剂组。中位随访1.8年后，螺内酯未能减少心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点（HR 0.92，95% CI 0.78–1.09；p=0.35）或全因死亡率。该研究因无效而提前终止（Walsh等，2025）。
2. ALCHEMIST试验：一项类似的终点驱动随机对照试验，针对法国、比利时和摩纳哥高心血管风险的血液透析患者。每日使用高达25毫克螺内酯与安慰剂相比，未减少主要心血管结局，确认了ACHIEVE试验的结果（Walsh等，2025）。
更新的荟萃分析结合这些试验进一步证实，在维持性透析患者中，甾体类MRAs不减少心血管事件或死亡率。高钾血症的风险仍然存在，但通过监测可以管理。
机制和转化见解
尽管大规模随机对照试验未能证明临床事件减少，但一些亚组和小型研究（如MAGMA试验在2型糖尿病和CKD患者中的应用）显示，螺内酯可减少左室质量，降低主动脉壁体积，并减少心肌纤维化标志物，提示在较早期CKD阶段的机制性获益。
HOMAGE试验和其他蛋白质组学分析显示，螺内酯可减少与纤维化相关的生物标志物（MMP-2、NT-proBNP），独立于左房大小或体积（2024年）。这表明在预透析或较轻度CKD患者中，MRAs可能改善潜在的心肌重塑，而在需要透析的终末期肾病患者中，不可逆的心血管损伤限制了临床影响。
安全性考虑
监测高钾血症至关重要，因为研究表明螺内酯会增加高钾血症的发生频率，但很少需要永久停药。已报告心动过缓，但尚未确定其是否增加死亡率。与钾结合剂（如帕替罗默）联合使用可在CKD患者中更持久地使用螺内酯，但在透析环境中尚未得到充分评估。
专家评论
ACHIEVE和ALCHEMIST试验明确回答了一个长期存在的临床问题，即在维持性透析患者中启动螺内酯。尽管在非透析CKD患者中观察到有利的心脏重塑，但在透析患者中未显示出硬终点获益，这强调了在不同CKD阶段外推获益时的谨慎性。
这些发现挑战了临床上偶尔偏爱在透析患者中使用MRAs的做法，强调了高钾血症的风险和疗效的不确定性。这促使重新考虑在晚期肾功能衰竭中将醛固酮通路作为治疗靶点，或许更倾向于新型非甾体类MRAs或针对氧化应激和炎症的组合疗法。
值得注意的是，尽管样本量大且设计严谨，但在多样化的透析人群中一致缺乏获益，表明ESKD患者的心血管发病率是多因素的，机制不仅限于醛固酮介导的心肌纤维化。此外，未来的研究应利用生物标志物驱动的表型分析来识别潜在的响应者或早期干预窗口。
结论
ACHIEVE试验及其支持证据明确表明，每日25毫克螺内酯在维持性透析患者中不能减少心血管死亡或心力衰竭住院。虽然MRAs在较早期CKD中有机制性获益，但一旦开始透析，这些获益无法转化为更好的硬终点。
当前指南应整合这些发现，除非未来证据证明否则不建议在透析患者中常规使用MRAs。当使用MRAs时，监测和管理高钾血症仍然是首要任务。
未来临床研究应探索具有更好安全性特征的新矿物皮质激素受体拮抗剂，以及针对透析依赖性ESKD复杂心血管病理的替代策略。
参考文献
- Walsh M, Collister D, Gallagher M, 等；ACHIEVE研究者. 螺内酯与安慰剂在维持性透析患者中的对比（ACHIEVE）：一项国际平行组随机对照试验. Lancet. 2025;406(10504):695-704. doi:10.1016/S0140-6736(25)01198-5. PMID: 40818850.
- Walsh M 等. 螺内酯在高心血管风险慢性血液透析患者中的应用（ALCHEMIST）：一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验及更新的荟萃分析. Lancet. 2025;406(10504):705-718. doi:10.1016/S0140-6736(25)01194-8. PMID: 40818851.
- Chang TI 等. 螺内酯在血液透析患者中额外使用的安全性评价和心血管效应：一项荟萃分析. Drug Des Devel Ther. 2019;13:1487-1499. doi:10.2147/DDDT.S189454. PMID: 31118582.
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