同步肝肾移植的新边界：借助机器灌注技术拓展DCD供者应用

亮点

– 自2018年以来，美国同步肝肾移植（simultaneous liver-kidney transplantation，SLKT）中使用循环死亡后捐献（donation after circulatory death，DCD）供者的比例显著增加。
– 机器灌注（machine perfusion，MP）和常温区域灌注（normothermic regional perfusion，NRP）技术的应用增加，与DCD-SLKT使用率上升同期出现。
– 尽管DBD受者的术前风险特征更高，DCD-SLKT后的移植物和患者生存率仍与脑死亡后捐献（donation after brain death，DBD）SLKT相当。
– 这些发现支持在经过适当筛选的患者中更广泛地应用DCD供者用于SLKT。

研究背景

同步肝肾移植（SLKT）是治疗终末期肝病和肾病并存患者的重要治疗选择。传统上，脑死亡后捐献（DBD）供者器官在SLKT中占主导地位，但不断加剧的器官短缺促使人们考虑通过利用循环死亡后捐献（DCD）供者器官来扩大供体来源。

DCD移植固有更高风险，包括缺血-再灌注损伤、早期移植物功能障碍和血管并发症发生率更高。近年来，机器灌注（MP）和常温区域灌注（NRP）等技术已被证明可通过改善器官保存并减少缺血相关损伤来降低这些风险。然而，关于这些技术时代DCD-SLKT临床结局的全国性数据仍然稀缺。本研究通过对美国移植趋势和结局进行全面分析，填补了这一空白。

研究设计

本回顾性分析利用器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）标准移植与研究（Standard Transplant and Research，STAR）注册数据库，评估了2000年至2025年间美国共10,687例成年首次SLKT病例。研究重点比较了2020年至2025年期间实施的DCD与DBD SLKT临床结局，该时期反映了MP和NRP技术应用的增加。

为尽量减少混杂因素，采用倾向评分匹配（propensity score matching，PSM）平衡患者和供者特征。采用Kaplan-Meier分析评估肝移植物和患者生存结局。研究还整合了肝脏MP、肾脏MP和NRP等器官保存技术的使用数据，以评估其时间趋势。

主要发现

DCD供者使用率上升
2018年后，SLKT中DCD供者的使用明显增加，到2024年已占全部SLKT病例的29.3%。在该年度，大多数DCD-SLKT病例应用了先进保存技术：肝脏MP占58.1%，肾脏MP占82.9%，NRP占40.1%。这些数据表明，临床实践已转向更积极地应用MP和NRP以提高DCD移植物活性。

受者基线差异
在匹配前，接受DBD-SLKT的受者术前病情更重：69.1%需要透析，而DCD-SLKT为54.2%；51.0%在术前住院，而DCD-SLKT为17.2%；终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）评分中位数也显著更高（30比23）。这些差异提示DBD队列中患者病情更重，或移植指征更紧急。

移植后结局相当
DCD-SLKT的中位随访时间更短（706天比364天），与DCD近年使用增加一致。尽管如此，无论在倾向评分匹配前后，DCD组与DBD组的肝移植物和患者生存率均无显著差异。这表明，在选择适当且保存得当的情况下，DCD器官可获得与传统DBD供者相当的结局。

机器灌注和NRP的影响
MP和NRP技术的广泛应用很可能促成了观察到的相当结局。这些方法可改善供氧、减少再灌注损伤，并可能延长器官保存时间，从而应对DCD移植历史上更高的并发症风险。

专家评述

Kusakabe等人的研究结果代表了移植医学的重要进展。借助先进灌注平台，各移植中心正在突破长期限制DCD供者用于复杂SLKT病例的传统障碍。本研究证实，在现代技术支持下将DCD移植物纳入SLKT具有临床可行性和安全性，从而在持续存在的器官短缺背景下扩大了供体来源。

不过，DBD-SLKT队列中更高的基线疾病严重程度可能反映了选择偏倚，因为病情更重的患者可能更倾向于分配DBD器官。DCD受者较短的随访时间提示仍需开展持续的纵向研究，以确认其持久结局。此外，NRP和MP所需的专门经验与基础设施，可能限制其立即广泛推广的可行性。

在受者筛选及机器灌注技术可及的前提下，指南可考虑支持更广泛地将DCD供者用于SLKT。未来还需进一步研究以优化灌注方案并阐明长期结局，从而巩固这些令人鼓舞的发现。

结论

这项涵盖美国全国超过10,000例SLKT病例的综合研究显示，DCD供者的使用呈上升趋势，并与机器灌注和常温区域灌注技术的应用增加相伴随。尽管受者风险特征存在差异，DCD-SLKT后的移植物和患者生存率与成熟的DBD移植结局相当。结果支持在严格评估受者并采用先进器官保存方法的前提下，将DCD-SLKT进一步推广至临床实践。

未来研究方向包括更长期结局评估、灌注技术的成本效益分析，以及优化相关方案，以最大限度发挥DCD器官在SLKT及其他多器官移植模式中的潜力。

基金与ClinicalTrials.gov

原始研究未说明外部资助来源或临床试验注册编号。

参考文献

1. Kusakabe J, Fernandes E, Bhamidimarri KR, et al. Revisiting Simultaneous Liver and Kidney Transplantation from Donors After Circulatory Death in the Era of Machine Perfusion Technologies: A US Nationwide Analysis of 10,687 Cases. Ann Surg. 2026 Jul 3. PMID: 42393772.
2. Nasralla D, Coussios CC, Mergental H, et al. A randomized trial of normothermic preservation in liver transplantation. Nature. 2018;557(7703):50-56.
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4. Kumar V, Fernandez E, Saith S, et al. Machine perfusion in kidney transplantation: Clinical outcomes and future perspectives. Clin Transplant. 2024;38(2):e14724.