简化肺栓塞排除：单一临床问题能否安全减少影像学检查？

引言：肺栓塞的诊断负担

肺栓塞（PE）仍然是急诊医学中最具挑战性的诊断之一，因其临床表现不特异。虽然计算机断层肺血管造影（CTPA）是诊断的金标准，但其过度使用带来了显著风险，包括辐射暴露、对比剂引起的肾病以及识别临床上无意义的亚段栓塞。为了减轻这些风险，临床医生使用D-二聚体检测作为高灵敏度、低特异性的筛查工具。然而，传统的固定阈值500 ng/mL通常会导致不必要的影像学检查，尤其是在老年患者或那些因共病条件而自然升高D-二聚体水平的患者中。

过去十年中，引入了年龄调整阈值和YEARS算法等策略，以提高D-二聚体检测的特异性。尽管这些方法已验证安全，但由于多步骤决策规则的复杂性，繁忙的临床环境中依从性仍不理想。Roussel等人最近发表在《柳叶刀呼吸医学》上的研究探讨了简化、单一问题的方法是否能在提高临床实用性的同时达到类似的安全性。

D-二聚体策略的演变

历史上，任何D-二聚体值超过500 ng/mL且无法通过临床标准（如PERC规则）排除PE时，都需要进行影像学检查。ADJUST-PE研究通过验证年龄调整阈值（50岁以上患者为年龄×10 ng/mL）彻底改变了这一做法。随后，YEARS研究表明，没有PE临床症状的患者可以安全地将其阈值提高到1000 ng/mL。

尽管取得了这些进展，许多临床医生仍然依赖“直觉”。Roussel及其同事的核心问题是，我们是否可以跳过正式的评分计算，简单地问：“肺栓塞是最可能的诊断吗？”

研究设计与方法

这项前瞻性、多中心、开放标签、单臂干预研究在法国13个急诊科进行。研究人员旨在评估一种简化诊断策略，当PE不是最可能的诊断时应用1000 ng/mL的D-二聚体阈值，当PE是最可能的诊断时应用年龄调整阈值。

患者选择

该研究纳入了1,221名18岁及以上因临床怀疑PE而就诊的患者。排除标准严格，以确保安全性，排除了正在接受全剂量抗凝治疗的患者、过去六个月内有血栓栓塞事件的患者以及预期寿命少于三个月的患者。

干预措施

诊断算法结构如下：
1. 治疗医师回答主要问题：PE是最可能的诊断吗？
2. 如果答案是“否”：如果D-二聚体<1000 ng/mL，则排除PE。
3. 如果答案是“是”（或认为患者是高概率）：如果D-二聚体低于年龄调整阈值（50岁以下为500 ng/mL；50岁及以上为年龄×10 ng/mL），则排除PE。
4. 超过这些阈值的患者继续进行胸部影像学检查（CTPA或肺通气/灌注扫描）。

主要终点

主要安全结果是诊断失败率，定义为在最初排除PE的患者中，随访三个月内发生症状性静脉血栓栓塞事件（VTE）的情况。

关键发现：安全性和效率

研究结果为这种简化方法的安全性提供了有力证据。在1,221名患者中，997名（81.7%）根据单一问题被归类为PE“不太可能”诊断。

安全结果

在初次就诊时排除PE的患者中，三个月的诊断失败率为0.00%（95% CI 0.00–0.34）。即使在对33名失访患者进行多重插补后，失败率仍非常低，为0.12%（95% CI 0.01–0.55）。这两个数字均在预设的安全范围内1.85%以内，这表明简化阈值与更复杂的验证算法一样安全。

对影像学检查的影响

最重要的发现之一是诊断影像学检查的减少。简化策略导致胸部影像学检查率为32%（1,217名患者中的384名）。与传统固定的500 ng/mL阈值策略相比，后者需要在50%的患者中进行影像学检查，简化方法实现了19%的绝对影像学检查减少（95% CI 16–21）。这一减少具有临床意义，意味着近五分之一的患者避免了不必要的辐射和医院资源消耗。

专家评论和临床意义

这项研究对急诊医学的影响深远。通过验证一个单一的临床问题——基本上捕捉了临床医生的“直觉”——可以安全地指导D-二聚体阈值，这项研究为更直观的诊断过程铺平了道路。

临床直觉的力量

这项研究强化了在标准化阈值框架下结构化医生直觉的价值。使用“PE最可能”作为支点反映了经验丰富的临床医生的思维方式。然而，通过将“不太可能”组的阈值正式设定为1000 ng/mL，该研究为广泛采用提供了必要的法律和科学框架。

优势和局限性

该研究的主要优势在于其前瞻性、多中心设计，涉及各种类型的医院，增强了结果的普遍性。纳入高概率PE患者——通常被排除在D-二聚体研究之外——进一步加强了研究结果的重要性。

然而，该研究并非没有局限性。作为开放标签、单臂研究，存在临床医生回答主要问题时的偏倚风险。此外，研究人群中的PE患病率为7%，相对较低。在PE患病率显著较高的群体中，1000 ng/mL阈值的安全性可能需要进一步验证。

结论：急诊科的新标准？

Roussel等人的研究成功证明，对于PE不是最可能诊断的患者，使用1000 ng/mL的D-二聚体阈值的全球简化策略既安全又高效。通过减少19%的胸部影像学检查，这种方法解决了现代医疗保健的双重目标：通过避免过度诊断和过度治疗来提高患者安全，同时优化医院资源的使用。

对于临床医生而言，结论是明确的：将临床判断与特定的D-二聚体阈值相结合比“一刀切”的方法更有效。随着卫生系统继续寻求简化急诊护理的方法，这种简化的“一问”策略提供了一个实用的、基于证据的解决方案。

资金和临床试验信息

该研究由巴黎公立医院（临床研究与创新部）资助。该研究已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT06190392。

参考文献

1. Roussel M, Bannelier H, Lebal S, 等. 基于单一问题的肺栓塞诊断D-二聚体阈值：这是最可能的诊断吗？一项前瞻性、多中心、开放标签、单臂干预研究。Lancet Respir Med. 2026;14(1):29-37.
2. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, 等. 简化疑似肺栓塞的诊断管理（YEARS研究）：一项前瞻性、多中心、队列研究。Lancet. 2017;390(10091):289-297.
3. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, 等. 年龄调整D-二聚体截断值排除肺栓塞：ADJUST-PE研究。JAMA. 2014;311(11):1117-1124.