SGLT2抑制剂适用于所有人？荟萃分析确认其广泛的临床益处，无论糖尿病或白蛋白尿水平如何

亮点

跨亚组的广泛疗效

SGLT2抑制剂（SGLT2i）在减少肾功能进展、急性肾损伤（AKI）和全因住院率方面表现出一致的效果，无论患者是否患有2型糖尿病或基线白蛋白尿水平如何。

显著的相对风险降低

该疗法在糖尿病患者中将肾功能进展的风险降低了35%，而在非糖尿病患者中降低了26%。同样，两个队列中的AKI和全因死亡率的风险也显著降低。

低白蛋白尿人群的绝对获益

尽管在高白蛋白尿（UACR ≥200 mg/g）患者中观察到最大的绝对肾获益，但低白蛋白尿水平的患者在住院和其他临床事件方面仍经历了显著的绝对减少。

背景：SGLT2i在肾病护理中的演变

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂从最初的降糖药物转变为器官保护治疗的基础。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等临床试验已证实其在减缓肾功能下降方面的有效性。然而，临床指南在推荐强度上历来因患者的糖尿病状态和白蛋白尿程度而异，通常由尿白蛋白肌酐比值（UACR）定义。对于非糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者或低水平蛋白尿患者，其获益程度一直存在不确定性，导致这些人群的潜在使用不足。

研究设计：SMART-C荟萃分析

SGLT2抑制剂心血管-肾病试验者联盟（SMART-C）进行了一项全面的荟萃分析，以解决这些不确定性。该研究包括了8项针对肾病标签适应症的SGLT2抑制剂的随机临床试验数据。共分析了58,816名参与者，平均年龄为64岁。其中，48,946人患有糖尿病，9,870人没有糖尿病。主要目标是评估糖尿病状态和UACR（阈值为200 mg/g）分层的有效性和安全性结局的相对和绝对效应。

研究方法采用逆方差加权荟萃分析。通过将计算出的相对风险应用于安慰剂组观察到的事件率来估计绝对效应，从而提供在真实世界情景中的临床影响的清晰图景。

关键发现：全谱疗效

肾功能进展

荟萃分析确认SGLT2i显著降低肾功能进展的速度。在糖尿病患者中，SGLT2i组的速率为每1000患者年33例，而安慰剂组为48例（风险比[HR]，0.65；95%置信区间[CI]，0.60-0.70）。在非糖尿病患者中，速率分别为每1000患者年32例和46例（HR，0.74；95% CI，0.63-0.85）。相似的风险比表明，肾保护的生物学机制在很大程度上独立于葡萄糖代谢。

急性肾损伤（AKI）和住院

一个值得注意的发现是在晚期CKD患者中常见的AKI风险的一致降低。糖尿病患者的AKI风险比为0.77，而非糖尿病患者为0.72。此外，任何住院的风险在两组中均降低了约10-11%。这突显了SGLT2i的系统性益处，这些益处不仅限于肾脏，还扩展到更广泛的心血管和代谢稳定性。

死亡结局

分析显示，糖尿病患者的任何死亡率降低（HR，0.86；95% CI，0.80-0.91）。虽然非糖尿病组的死亡率获益略低（HR，0.91；95% CI，0.78-1.05），但总体趋势仍然有利，支持在广泛的CKD患者中使用这些药物。

白蛋白尿的作用：绝对与相对益处

这项研究最关键的一个方面是按UACR分层。肾功能进展的相对风险降低在UACR水平上表现出显著的一致性。然而，绝对益处有所不同。由于UACR ≥200 mg/g的患者基线肾衰竭风险较高，因此预防的事件绝对数量在这个群体中更高。

相反，在UACR <200 mg/g的患者中，尽管绝对肾益处数值较小，但在预防住院方面的绝对益处仍然非常显著。这表明即使在没有大量蛋白尿的情况下，SGLT2i通过减少整体医疗负担和提高患者稳定性，仍具有显著的临床价值。

专家评论：对临床指南的影响

SMART-C联盟的研究结果加强了一个日益增长的共识：SGLT2抑制剂应被视为大多数慢性肾脏病患者的基础治疗，无论其血糖状态如何。数据表明，一些指南目前关注高白蛋白尿人群可能过于狭隘。

从机制角度来看，这些益处可能是由减少肾小球内压、改善肾髓质氧合和减少炎症标志物驱动的。这些效应独立于胰岛素-葡萄糖轴，解释了为什么非糖尿病患者几乎与2型糖尿病患者受益相同。临床医生还应注意，净绝对益处在无心力衰竭的人群和eGFR低于60 mL/min/1.73 m2的人群中持续存在，进一步扩大了符合条件的患者范围。

结论：普遍的肾保护工具

这项荟萃分析提供了迄今为止最有力的证据，证明SGLT2抑制剂的益处在所研究的CKD谱系中是普遍的。通过降低肾衰竭、AKI和住院的风险，这些药物为改变慢性肾脏病的进程提供了强大的工具。未来的临床实践应优先根据患者的整体风险状况启动SGLT2i，而不是严格遵守糖尿病或白蛋白尿阈值。

参考文献

Staplin N, Roddick AJ, Neuen BL, 等. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂对糖尿病状态和白蛋白尿水平的影响：一项荟萃分析. JAMA. 2026;335(3):220-232. doi:10.1001/jama.2025.20835.