定义每位重症医学专家应知的内容：SCCM 关于成人重症监护核心知识和技能的德尔菲共识

引言和背景

2025 年 12 月，重症医学会 (SCCM) 发布了一项雄心勃勃的多学科努力的结果，旨在定义所有管理成年重症患者的医生（重症医学专家）应具备的核心知识和程序技能（Tisherman 等人，Crit Care Med. 2025）。成人重症医学专家核心知识和技能工作组从亚专科认证蓝图和项目要求中收集内容，然后通过改良的德尔菲过程，在利益相关者组织之间达成共识。

为什么现在这项工作很重要：在过去二十年中，重症医学实践变得更加复杂和专业化。随着内科、麻醉学、外科、急诊医学等学科的培训路径并行发展，形成了大致重叠但不完全相同的进修要求和认证蓝图。SCCM 工作组试图识别这些路径中的共同和基本要素，目标是促进培训、评估和最终患者护理的一致性。

新指南亮点

主要成果和要点：

– 共有 541 项被指定为成人重症医学专家必须掌握的知识或技能。
– 145 项被认为需要“高级知识”。
– 323 项被认为需要“一般但非高级知识”。
– 73 项保留为必需，尽管专家组无法就“高级”与“一般”达成共识。
– 只有 8 项被认为是非必需的。
– 程序分类：在评估的 16 项程序中，大多数被归类为“重症医学专家执行”，少数被指定为“仅在紧急情况下执行”或“了解该程序”。
– 过程：经过四轮改良的德尔菲过程，包括在线调查（REDCap）和两次现场 Zoom 共识会议及投票。

关键信息：现代重症医学需要一个庞大且明确定义的核心。这份清单可以作为各亚专科和谐进修要求、考试蓝图和基于能力的课程的基础。

更新建议和主要变化

这个项目不是一个传统的治疗指南，而是一个共识驱动的框架。相对于以前孤立的培训文件，重要的转变包括：

– 协调而非碎片化：而不是每个主要专科的单独列表，共识提供了一个单一的跨学科核心，强调对重症医学专家的共同期望，无论其母专科是什么。
– 细粒度：项目按掌握水平（高级与一般）进行分类，比以前的二元“必需/非必需”列表更具可操作性。
– 程序清晰：程序被明确分类为“常规执行者”、“仅在紧急情况下执行”或“了解”，帮助项目决定哪些程序应纳入实际培训，哪些应纳入认知教学。

推动更新的证据：清单基于现有的进修项目要求和认证考试蓝图（这些蓝图本身基于数十年的专科特定专家共识），然后通过广泛的利益相关者意见进行了细化。改良的德尔菲方法是一种在复杂领域界定共识的成熟方法（Hsu & Sandford, 2007）。

按主题推荐

共识逐项列出了内容领域；工作组没有提供 GRADE 意义上的分级治疗建议，而是将知识/技能分类为基本层次。以下是提炼的主题级摘要和示例。

1) 临床领域和诊断技能

– 血流动力学监测和休克：需要高级知识
– 解读动脉压力波形、肺动脉导管数据、心输出量模式和动态液体反应测试。
– 呼吸衰竭和机械通气：需要高级知识
– 模式选择、呼吸机波形、ARDS 的肺保护策略和撤机方案。
– 败血症和感染管理：需要一般知识
– 识别、初步复苏、源头控制原则和抗菌药物管理；对于复杂的免疫受损患者需要高级熟悉程度。
– 神经重症监护：需要一般知识；神经重症监护情景下需要高级知识（如颅内压监测、目标温度管理）。

2) 程序技能（评估了 16 项程序）

– 大多数程序被归类为“重症医学专家执行”
– 示例：气管插管、中心静脉导管插入、动脉置管、经皮气管切开术（在许多项目中）、床边胸管插入。
– 仅在紧急情况下执行
– 专家组建议重症医学专家仅在紧急情况下执行某些高级气道救援技术或高风险止血程序。
– 仅了解
– 频繁由其他团队（如介入放射科血管栓塞）执行的程序被归类为重症医学专家应了解但不常规执行的程序。

3) 系统、团队合作和非技术技能

– 质量改进、患者安全、交接班和领导力：需要一般知识
– 终末期护理、沟通和伦理：需要一般知识；在复杂病例中领导家庭会议时需要高级实践。

4) 特殊人群

– 心脏手术、创伤、烧伤和神经重症监护：保留了几项特定领域的高级知识项目，以反映交叉覆盖的期望；然而，真正亚专科级别的技能被划分为高级，并经常标记为在进修项目中定制的课程。

推荐等级及其应用

工作组使用类别共识而非数值 GRADE 等级。为了将其转化为可操作的项目变更，培训项目可以将这些类别映射到能力里程碑或可信赖的专业活动（EPAs）：

– “高级知识是必需的” → 完成进修并将在普通 ICU 和专科单元独立执业的学员的能力目标。
– “一般知识是必需的” → 所有进修生和执业重症医学专家的基本能力；在有专科咨询的情况下足以进行安全的分诊和管理。
– “知识不是必需的” → 选修内容，本地课程可根据患者群体选择是否包含。

示例映射表（说明性）：

– 高级（145 项）：独立执业所需掌握；通过模拟、监督临床接触或正式评估来展示。
– 一般（323 项）：临床熟悉度和能够启动管理，必要时升级。
– 不确定高级/一般（73 项）：建议采用个别化的课程方法和针对性评估。

专家评论和见解

委员会的观点、新兴争议和实用判断在过程中浮现：

– 广泛同意共同核心将减少进修培训的差异性，并提高资格在不同实践环境中的可移植性。
– 对程序的辩论：关于重症医学专家应该“做”还是“知道”的界限反映了当地实践模式。例如，经皮气管切开术被认为由许多重症医学专家执行，但并不普遍——反映了机构的特权分配。
– 人力资源影响：通过澄清期望，清单有助于医院和资格委员会决定程序特权和资源分配（如模拟培训投资）。
– 评估挑战：专家强调需要将此内容框架与有效的评估工具（里程碑、基于工作场所的评估、模拟评分）结合，而不仅仅是依赖程序计数。

来自工作组成员的代表性转述专家观点：

– “这不是降低期望，而是对重症医学专家必须知道的内容以确保跨设置的安全护理进行诚实的对齐和优先排序。”
– “更大的清晰度将帮助较小的项目集中教师的教学时间，并指导认证机构构建公平一致的考试。”

对培训项目、临床医生和资格委员会的实际影响

对于进修项目主任

– 将工作组清单映射到您的课程中，并识别教学资源（模拟、监督程序、轮转）的缺口。
– 使用高级/一般分类来优先考虑动手培训和评估。

对于医院和资格委员会

– 清单为特权决策和对重症医学专家的实践范围期望提供了基于证据的理由。

对于认证机构和考试编写者

– 考虑将蓝图和考试权重与共识核心对齐，以减少培训-测试不匹配。

对于执业重症医学专家

– 使用清单进行自我指导学习，并计划针对高级领域的继续专业发展。

案例概述

约翰是一名 54 岁的男性，因严重社区获得性肺炎并发难治性低氧血症入住三级医疗 ICU。入院的重症医学专家接受过基于内科的 CCM 进修培训，使用工作组框架指导立即管理：肺保护性通气（高级知识）、动态评估液体反应性（高级）、经验性抗生素的启动和管理考虑（一般）、早期与家属沟通预后和目标（一般）。当氧合恶化时，重症医学专家执行俯卧位（一种高级但必要的床旁治疗）并安排 ECMO 咨询——这是核心清单如何明确应在床旁执行什么以及需要转诊什么的一个例子。

局限性和未来方向

– 基于共识而非结果测试：清单反映了专家意见和现有要求的协调；需要前瞻性验证将这些核心项目与改善患者结局联系起来。
– 地方实践差异：机构需要根据可用服务、患者群体和资格框架调整清单。
– 评估工具：该领域需要标准化、有效的评估工具（基于模拟的、基于工作场所的评估框架）映射到核心清单。

工作组建议将此核心作为活文档，定期更新以适应重症医学实践的发展（新技术、程序范式的改变和新证据）。

参考文献

– Tisherman SA, Spevetz A, Farmer JC, Kashyap R, Michener E, Leichtle SW, 等人；重症医学会成人重症医学专家核心知识和技能工作组。成人重症医学专家核心知识和技能的确定：多学科改良德尔菲过程的结果。Crit Care Med. 2025 年 12 月 9 日。doi:10.1097/CCM.0000000000006978. Epub 提前出版。PMID: 41363909。
– 美国毕业后医学教育认证委员会 (ACGME)。重症医学研究生医学教育项目要求。ACGME.org。访问于 2025 年。
– 美国内科医师学会。重症医学认证考试内容。ABIM.org。访问于 2025 年。
– Hsu C-C, Sandford BA. 德尔菲技术：理解共识。Practical Assessment, Research & Evaluation. 2007;12(10):1–8。
– 重症医学会。基础重症支持 (FCCS) 课程和核心课程资源。SCCM.org。访问于 2025 年。

结论

SCCM 工作组的共识为成人重症医学专家提供了 541 项核心知识和程序项目的实用、共识驱动的路线图，按预期掌握水平分类。通过提供一个协调的跨专科框架，该文件为更清晰的进修课程、更公平的认证蓝图和更一致的资格认证奠定了基础——最终旨在提高成年重症患者的护理安全性和质量。