重新审视格里森1级前列腺癌：大型队列研究的见解

研究背景：GG1前列腺癌的临床背景

前列腺癌仍然是全球男性中最常见的恶性肿瘤之一，其临床行为从惰性到高度侵袭性不等。格里森分级系统修订为等级组（GG）系统，在前列腺癌的诊断、预后和治疗决策中起着核心作用。GG1传统上被认为是低级别的，通常采取保守管理，但其生物学和临床意义有时会引发争议。

近年来，低级别疾病的管理范式已转向主动监测，主要针对GG1。然而，有证据表明GG1前列腺癌内部存在异质性，这引发了是否所有此类病例都真正惰性并需要保守方法的担忧。支持取消GG1标签的人认为，其长期临床过程通常是良好的，尤其是当局限在前列腺内且没有不良病理时。然而，关于长期结果的详细数据，特别是按风险和活检特征分层的数据，一直有限。

本研究旨在填补这一空白，通过提供对活检诊断为GG1前列腺癌男性的癌症特异性结果的全面分析，按国家综合癌症网络（NCCN）风险组分层，评估前列腺切除术中的不良病理和死亡风险。

研究设计和人群

该研究利用了来自监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库的人群基础队列，涵盖了2010年1月1日至2020年12月31日的数据。队列包括117,162名被诊断为局部GG1前列腺癌的男性。参与者按NCCN风险类别分层：有利的中等风险、不利的中等风险和高风险。研究分析了前列腺切除术记录和结果，包括不良病理特征和前列腺癌特异性死亡率。

关键终点包括通过竞争风险分析评估的前列腺癌特异性死亡，以及手术病理中出现的不良病理，如前列腺外侵犯、精囊浸润和高级别疾病。多变量回归模型调整了年龄、种族、PSA水平和其他相关协变量，以评估风险组与结果之间的关联。

关键发现和结果

队列的中位年龄为64岁（四分位数范围，58-69岁）。在所有活检GG1前列腺癌患者中，10,440名（9%）被归类为有利的中等风险，3,145名（3%）为不利的中等风险，4,539名（4%）为高风险。

相当比例的高风险GG1男性（约60%）在根治性前列腺切除术中表现出不良病理，突显了GG1诊断内的异质性。在评估长期癌症特异性死亡率时，不利的中等风险GG1和高风险GG1的死亡率分别为2.4%和4.7%。这些数字与类似风险水平的更高级别GG2疾病的死亡率相似，后者报告的死亡率为2.1%和4.0%。

调整后的危险比（AHRs）显示，所有GG1内的风险组相对于低风险GG1的前列腺癌特异性死亡风险增加：有利的中等风险GG1（AHR, 1.60；95% CI, 1.30–1.96），不利的中等风险GG1（AHR, 2.10；95% CI, 1.53–2.89），高风险GG1（AHR, 3.58；95% CI, 2.93–4.38）。这些发现强调了传统上被认为是低风险组内的异质性和潜在侵袭性。

专家评论和实践影响

该研究挑战了GG1前列腺癌统一遵循惰性病程的观点。相当比例的活检含有中等和高风险特征，以及在较高风险水平下GG1与更成熟的中等风险疾病之间相似的死亡率，表明GG1是一个异质实体，需要细致的管理。

这些发现可能会影响关于重新分类的持续辩论，支持对GG1诊断采取更加分层的方法。不良病理和升高的死亡风险在某些亚群中的存在强调了仅依靠活检格里森分级进行风险评估之外的全面风险评估的重要性。结合先进的影像学、基因组测试和详细的病理评估可以改善分层，防止过度治疗。

局限性包括回顾性登记数据中固有的选择偏倚，以及缺乏关于治疗方式和患者合并症的详细信息。尽管如此，大样本量和稳健的统计方法增强了研究结果的有效性。

结论：迈向更精细的GG1前列腺癌分类

这项具有里程碑意义的分析强调，并非所有GG1前列腺癌都是相同的，相当一部分表现出不良病理和更差的癌症特异性结果。观察到的异质性主张对诊断和管理采取个性化的方法，而不是一概而论地贴上’低风险’的标签。未来的指南应纳入风险分层细节，以优化治疗决策，避免过度治疗和治疗不足。

进一步的前瞻性研究和分子诊断的整合可以细化风险评估，指导重新分类工作——最终实现更个性化和有效的前列腺癌治疗。