重新审视重度急性营养不良伴胃肠炎的补液策略：静脉与口服途径

研究背景和疾病负担

重度急性营养不良 (Severe Acute Malnutrition, SAM) 仍然是低资源环境中儿童发病率和死亡率的主要贡献因素，尤其是在撒哈拉以南非洲。胃肠炎常常使 SAM 复杂化，导致严重脱水，需要及时补液以减少致命结果。当前国际指南建议避免对 SAM 儿童使用静脉（IV）液体输注，因为担心液体过载、心力衰竭和肺水肿，尽管这些担忧的支持证据有限。因此，口服补液疗法 (Oral Rehydration Therapy, ORT) 被作为主要方法，尽管其疗效可能因胃肠道功能障碍或休克而受损。该人群持续较高的死亡率要求重新评估最佳补液策略，包括静脉液体的潜在作用。这一背景下，GASTROSAM 试验评估了静脉补液与口服策略在 SAM 和胃肠炎引起的脱水儿童中的安全性和有效性。

研究设计

这项多中心、开放标签、因子、优效性随机对照试验在四个非洲国家进行，涉及 6 个月至 12 岁被诊断为重度急性营养不良并发胃肠炎和脱水的儿童。参与者按 2:1:1 的比例随机分为三组：

1. 口服补液策略（口服补液加必要时的静脉推注以应对休克）。
2. 快速静脉补液策略，使用乳酸林格氏液 100 ml/kg 在 3 至 6 小时内输注，伴有休克时的推注。
3. 缓慢静脉补液策略，使用乳酸林格氏液 100 ml/kg 在 8 小时内输注，不进行推注。

主要终点是在干预后 96 小时的死亡率。次要结局包括 28 天死亡率、严重不良事件以及评估液体过载并发症如肺水肿或心力衰竭。允许使用鼻胃管给药以促进口服补液。

关键发现

共有 272 名儿童被随机分配：138 名进入口服组，67 名进入快速静脉组，67 名进入缓慢静脉组。随访时间延长至 28 天。口服组中有 93% 的参与者和静脉组中有 65% 的参与者使用了鼻胃管给药，反映了实际给药的挑战。

在 96 小时时，各组的死亡率在统计上没有显著差异：口服补液组为 8%（11/138），静脉补液组为 7%（9/134）（快速静脉组 5 例，缓慢静脉组 4 例）。96 小时内口服与静脉补液的死亡风险比为 1.02（95% CI, 0.41 至 2.52；P = 0.69），表明静脉液体输注没有显著的死亡率益处或危害。

28 天死亡率也相似：口服组为 12%（17/138），静脉组为 10%（14/134），危险比为 0.85（95% CI, 0.41 至 1.78）。次要严重不良事件在口服补液组中更常见（23%），而在快速（21%）和缓慢静脉组中较少（15%），但这一差异未达到统计学意义。

重要的是，任何组中均未观察到临床或影像学上的肺水肿、充血性心力衰竭或液体过载，这挑战了静脉补液会引发有害容量相关并发症的普遍假设。

用于休克的静脉推注谨慎使用，仅在少数情况下发生：口服组中有 9% 的参与者和快速静脉组中有 10% 的参与者接受了推注；缓慢静脉组中没有进行推注。这一做法符合试验的安全性导向协议，并反映了现实世界中的临床决策。

这些发现共同提供了强有力的证据，表明无论是快速还是缓慢的静脉补液，与标准的口服补液策略相比，不会增加死亡率或明显的安全性风险，适用于 SAM 并发脱水和胃肠炎的儿童。

专家评论

GASTROSAM 试验解决了重度急性营养不良儿童脱水管理中一个关键且此前未充分探索的难题。长期以来对静脉液体的警惕主要基于临床教条而非高质量试验证据。这些新数据表明，通过仔细监测和适当的液体输注方案，静脉补液可以与口服方法一样安全。

然而，该试验的开放标签设计和四个国家不同的临床环境限制了一些普适性。此外，试验排除了有心脏源性或其他复杂病理可能易患液体过载的儿童，因此在这些亚人群中仍需谨慎。

试验强调了鼻胃管在口服补液中的作用，突显了 SAM 伴胃肠炎的实际障碍，如呕吐或肠道功能障碍。风险和收益的平衡可能会根据临床紧急情况、伴随休克和医护人员的专业知识而变化。

鉴于这些证据，当前的 WHO 指南可能需要重新审查。临床医生应在口服补液不安全或无效时，将静脉补液视为可行的选择，特别是在高死亡率负担的资源有限环境中。进一步的机制研究探讨营养不良儿童的液体分布和心脏功能，可以阐明安全性的潜在因素。

试验有助于推进循证协议，并鼓励全球儿科营养不良管理指南的前瞻性改进。

结论

GASTROSAM 试验提供了令人信服的证据，表明静脉补液策略——无论是快速还是缓慢输注乳酸林格氏液——与口服补液方法相比，不会增加短期死亡率或液体过载风险，适用于 SAM 并发胃肠炎引起的脱水儿童。这些发现挑战了根深蒂固的临床教条，表明在谨慎管理和监测下，静脉液体是一种安全的治疗选择。

这为这一脆弱人群的补液管理提供了一种潜在的范式转变，可能改善那些口服补液不足或禁忌的情况下的预后。为进一步优化护理，需要更新指南并进行更多关于个体化液体管理的研究。在资源有限环境中工作的儿科感染性疾病和营养不良临床医生应根据全面的临床评估考虑这些发现。

总体而言，该研究的证据支持扩大挽救生命的液体治疗工具箱，将谨慎使用的静脉补液纳入其中，而不必过分担心液体相关的并发症。

参考文献

1. Maitland K, Ouattara SM, Sainna H, 等; GASTROSAM 试验组. 静脉补液用于重度急性营养不良伴胃肠炎. N Engl J Med. 2025;393(13):1257-1268. doi:10.1056/NEJMoa2505752
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