早期脓毒性休克中肾阻力指数对MAP目标的反应性：临床意义与生理学启示

要点

• 目前指南建议脓毒性休克患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）应维持在≥65 mm Hg，但也有人主张采用个体化MAP目标，以优化肾脏结局。

• 肾阻力指数（renal resistive index，RRI）通过多普勒超声评估，可反映肾血管阻力，并与急性肾损伤风险相关。

• 这项前瞻性随机研究检验了：在MAP短暂升高时，早期RRI反应性是否可用于识别从较高MAP目标中获益的患者，从而改善肾功能。

• 随着MAP升高而RRI下降的患者，在较高MAP目标下并未获得更好的肾脏结局；而RRI无下降者在高MAP下尿量增加，提示可能存在不同的血流动力学-肾脏耦联表型。

研究背景

脓毒性休克仍是重症监护病房（intensive care units，ICUs）中急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）及相关死亡的重要原因。现行国际指南建议将平均动脉压维持在65 mm Hg以上，以保证充分的器官灌注。然而，最佳MAP阈值可能因患者而异，受个体心血管及肾脏自主调节反应影响。为升高MAP而过度使用血管活性药物，可能在无肾脏获益的情况下带来不良反应，这凸显了在床旁实现血流动力学目标个体化的迫切需求。

肾阻力指数（RRI）来源于肾内动脉的多普勒超声波形，可量化肾动脉阻力，已成为一种无创指标，并被证实与危重患者的AKI及肾脏结局相关。既往观察性数据提示，提高MAP可降低RRI，这可能反映肾灌注压改善及血管扩张。然而，尚不清楚在短暂MAP挑战过程中RRI的变化是否可用于指导治疗性MAP目标，以预防AKI。

研究设计

本研究为一项前瞻性、随机化生理学研究，开展于某大学医院医学重症监护病房（medical ICU）。受试者为早期脓毒性休克成人患者，其定义为：在启动后9小时内即需去甲肾上腺素≥0.05 µg/kg/min，部分患者乳酸>2 mmol/L；排除慢性肾脏病患者及需立即进行肾脏替代治疗者。

所有患者均接受标准化2小时MAP试验：先将MAP维持在65–70 mm Hg，随后升高至80–85 mm Hg，并重复测量RRI。若MAP升高期间RRI下降≥0.05，则判定为RRI应答者。随后，根据RRI反应状态分层，将患者随机分配至“低”MAP（65–70 mm Hg）或“高”MAP（80–85 mm Hg）目标组，为期5天。主要肾脏结局包括尿量、肾脏疾病：改善全球结局（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）分期、血清肌酐变化轨迹以及是否需要肾脏替代治疗。

主要发现

共纳入80例患者；其中29%（23/80）为RRI应答者。在应答者中，将MAP提高并未带来明显的肾脏结局获益：无论尿量、KDIGO分期、肾脏替代治疗需求，还是血清肌酐水平，在低MAP与高MAP目标之间均无显著差异。

相反，在RRI非应答者中，随机分配至较高MAP目标的患者较低MAP组尿量增加，尽管其他肾脏参数未见统计学显著差异。这一探索性结果提示：在MAP升高时RRI不下降，可能识别出一个可能从较高血压目标中获益的亚群。

研究未发现证据支持将RRI反应性作为一种稳健的床旁工具，用于指导早期脓毒性休克中MAP目标个体化以实现肾脏保护。然而，不同的生理反应提示，脓毒性休克中的肾灌注动力学及血管活性药物效应可能存在异质性。

专家评述

该研究针对危重症肾脏学中的一个具有临床意义的问题：如何个体化MAP目标以优化脓毒性休克患者的肾脏结局。尽管RRI对短暂MAP变化的反应性具有直观吸引力，但其并不能可靠预测较高MAP目标是否获益。这与既往大型试验的结论一致，即将MAP积极提高至65 mm Hg以上并无普遍优势，不过某些患者亚组（例如慢性高血压患者）可能获益。

从生理学角度看，RRI同时受到肾血管阻力、全身血流动力学以及肾内顺应性等多种因素影响，因此解释较为复杂。此外，血管活性药物还可能通过独立于灌注压变化的直接或间接作用影响肾血管。

本研究的局限性包括样本量较小、单中心设计，以及MAP试验持续时间较短，可能不足以捕捉动态肾脏适应过程。此外，高MAP条件下非应答者尿量变化值得进一步开展机制研究和结局验证。

目前专家共识仍强调：对大多数患者，MAP目标应≥65 mm Hg；是否个体化，应综合临床情境、合并症及器官功能，而不应仅依赖RRI。

结论

这项生理学研究显示，在MAP短暂升高期间，RRI下降并不能识别出那些会从更高MAP目标中获益、从而改善早期脓毒性休克肾功能的患者。然而，RRI不下降可能提示部分患者在较高MAP下尿量改善，这反映出肾血流动力学反应的复杂性。未来仍需进一步研究，以完善用于脓毒症相关AKI个体化血流动力学目标的床旁工具。

资助与 ClinicalTrials.gov

本研究在某大学医院医学重症监护病房开展，获得机构科研经费支持。原文摘要未披露具体资助信息及 ClinicalTrials.gov 注册号。

参考文献

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