减少内镜经蝶窦手术后延迟性低钠血症：术后液体限制的作用

亮点

• 延迟性低钠血症是内镜经鼻蝶窦手术（EETS）治疗垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）后再次住院的主要原因。
• 从术后第3天至第14天进行术后液体限制（FR）可以减少延迟性低钠血症的发生率和严重程度。
• 严格的液体限制（1–1.2 L/天）显著降低了重度低钠血症的发生率至零，并减少了住院再入院率，与自由饮水相比。
• 需要进一步研究以确定EETS后液体限制的最佳量和时间。

研究背景及疾病负担

内镜经鼻蝶窦手术（EETS）是一种常见的切除垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs）和其他鞍区病变的外科手术方法。尽管该手术具有微创性，但术后仍存在风险，特别是延迟性低钠血症，这是一种血清钠水平紊乱，通常在出院后发生。延迟性低钠血症可引起显著的临床症状，包括恶心、头痛、嗜睡，甚至严重的神经系统并发症如抽搐和昏迷，往往需要住院再入院。这种术后电解质失衡源于水和钠稳态失调，通常与抗利尿激素分泌不当有关。

鉴于低钠血症再入院对健康的影响及其医疗负担，有效的预防策略至关重要。先前的观察性研究表明，术后液体限制可能通过减少自由水摄入和限制稀释性低钠血症来减轻这一风险。然而，缺乏高质量的前瞻性证据来定义最佳的液体限制方案或其在预防延迟性低钠血症方面的有效性。

研究设计

这项前瞻性随机对照试验在2016年至2023年间招募了300名计划接受EETS的患者。排除标准包括慢性肾病、充血性心力衰竭、术后第3天检测到精氨酸加压素缺乏、慢性低钠血症或未经治疗的肾上腺功能不全或甲状腺功能减退，以尽量减少影响钠平衡的混杂条件。

参与者被随机分为三组：对照组允许自由饮水（n = 94），中度液体限制（FR）组每天摄入1.8 L（体重超过100公斤的患者每天2 L；n = 39），严格FR组每天摄入1 L（体重超过100公斤的患者每天1.2 L；n = 62）。液体限制从术后第3天持续到第14天，这是延迟性低钠血症最常发生的窗口期。

主要终点包括总体低钠血症（血清钠<135 mEq/L）、中度低钠血症（血清钠125-129 mEq/L）和重度低钠血症（血清钠<125 mEq/L）的发生率。次要结局包括住院再入院率、每日液体摄入量测量和患者报告的口渴水平，评估干预措施的耐受性。

关键发现

研究显示，随着液体限制严重程度的增加，低钠血症的发生率呈阶梯式下降。总体低钠血症发生率分别为对照组31.9%，中度FR组28.2%，严格FR组21.0%。重要的是，对照组中重度低钠血症的发生率为7.4%，中度FR组为5.1%，而严格FR组完全消除（0%）。

统计分析证实，严格FR组的最低血清钠水平平均比对照组高1.81 mEq/L（95% CI: 0.34 至 3.27；P = .02），并且重度低钠血症的发生率显著降低（95% CI, 0.00 至 1.02；P = .04）。住院再入院率反映了这些生化指标的改善，对照组的再入院率为6.4%，而严格FR组为1.6%。

在评估耐受性时，尽管严格FR需要更严格的口服液体限制，但患者并未报告临床上显著的口渴增加，表明从术后第3天到第14天进行严格的液体限制在术后环境中是可行的。

专家评论

这项研究通过严格评估液体限制作为预防延迟性低钠血症的措施，显著推进了我们对EETS术后管理的理解。随机对照设计和排除混杂合并症加强了这些发现的有效性和普遍性。

严格FR组完全消除了重度低钠血症，这是一个显著的保护效果。然而，中度FR组仅表现出适度的减少，表明低于某个临界体积阈值的液体限制可能是实现显著临床益处所必需的。

目前关于预防垂体手术后低钠血症的共识指南在液体管理方面仍然模糊不清，通常依赖于机构协议或专家意见。这项试验提供了实证数据支持术后液体限制，以减少一种常见且危险的并发症。

局限性包括其单中心范围和相对较小的FR组样本量，这可能会影响检测较小差异或不良事件的能力。此外，该研究未按特定肿瘤类型或激素状态分层结果，这些因素可能影响钠调节。

机制上，液体限制可能限制自由水过量，从而加剧稀释性低钠血症，尤其是在垂体手术后观察到的抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）阶段。因此，仔细调整的FR可能恢复有利的渗透平衡并防止有症状的钠下降。

结论

从术后第3天到第14天进行液体限制显著减少了延迟性低钠血症的发生率，消除了重度低钠血症，并减少了内镜经鼻蝶窦手术治疗PitNET和鞍区病变后的住院再入院率。每天约1至1.2升的严格液体限制最为有效且耐受良好。

这些发现支持将术后液体限制作为标准护理的一部分，以改善结果并减少这一人群的并发症。需要进一步的多中心研究和更大的样本量来优化液体量、持续时间和患者选择标准，以最大限度地提高有效性和安全性。

参考文献

1. Klaassen D, Mok S, Hwang JY, Blount SL, Williams KJ, Fong BM, 等. 术后液体限制预防内镜经蝶窦手术后延迟性低钠血症. Neuro Oncol. 2025 年 9 月 8 日；27(7):1746-1757. doi: 10.1093/neuonc/noaf069. PMID: 40084913；PMCID: PMC12417837。

2. Sherlock M, O’Sullivan EP, Agha A, Tormey W, Behan LA, Owens D, 等. 垂体手术后患者的低钠血症：抗利尿激素分泌不当综合征还是脑盐浪费？Clin Endocrinol (Oxf). 2009 年 10 月；71(4):481-5. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03404.x。