在体弱养老院居民中逐步减少抗高血压药物并未降低死亡率：来自RETREAT-FRAIL试验的结果

亮点

– 在多中心随机RETREAT-FRAIL试验中，对≥80岁且收缩压<130 mm Hg的养老院居民逐步减少抗高血压药物，并未比常规护理减少全因死亡率。

– 减药组平均抗高血压药物数量从2.6减少到1.5，随访期间收缩压调整后增加（组间差异均值4.1 mm Hg；95% CI 1.9–5.7）。

– 全因死亡率在两组间相似（减药组61.7% vs 常规护理组60.2%；调整后的HR 1.02；95% CI 0.86–1.21），不良事件发生率无明显差异。

背景与临床背景

高血压在老年人中高度流行，并显著增加了心血管疾病的发病率。然而，在非常老、体弱的患者中——尤其是养老院居民——管理高血压存在相互竞争的重点：长期心血管风险的降低与短期内低血压、跌倒、药物相互作用和多药治疗带来的危害。支持现代血压目标的试验（例如SPRINT）大多排除了体弱、机构化的老年人和预期寿命有限的患者。因此，关于继续或强化抗高血压治疗是否在这个人群中提供净益处，以及减药是否能改善结局或生活质量，存在很大的不确定性。

研究设计

RETREAT-FRAIL研究（NCT03453268）是一项在法国进行的多中心、随机、对照试验，纳入了80岁或以上正在服用多种抗高血压药物且收缩压低于130 mm Hg的养老院居民。参与者以1:1的比例随机分配至有计划的逐步减少抗高血压治疗组（减药组）或常规护理组。患者随访时间最长可达4年，中位潜在随访时间为38.4个月。

试验的预设主要终点是全因死亡率。次要终点包括从基线到最后一次访视时抗高血压药物数量的变化和随访期间收缩压的变化。还记录了安全性和不良事件。该研究由法国卫生部等资助，并发表在《新英格兰医学杂志》上（Benetos等，2025年）。

主要结果

入组和基线特征

共有1,048名患者被随机分组：528名进入减药组，520名进入常规护理组。所有入组患者年龄≥80岁，居住在养老院，正在服用多种抗高血压药物，基线收缩压<130 mm Hg。

药物负担和血压

从基线到试验结束时，减药组使用的平均（±SD）抗高血压药物数量从2.6±0.7减少到1.5±1.1，而常规护理组从2.5±0.7减少到2.0±1.1。因此，干预措施在临床上显著减少了多药治疗。

随访期间收缩压变化的调整后组间差异（减药组减去常规护理组）为4.1 mm Hg（95%置信区间[CI] 1.9至5.7），表明减药组的收缩压相比常规护理组有轻微增加。

死亡率和不良事件

减药组中有326名患者（61.7%）死亡，常规护理组中有313名患者（60.2%）死亡。全因死亡率的调整后风险比（HR）为1.02（95% CI 0.86至1.21；P = 0.78），表明减药并未减少死亡率。

报告的不良事件发生率在两组间相似，总结报告中未发现归因于减药策略的严重不良事件增加。

效应大小的解读

减药干预措施显著减少了抗高血压药物的数量，并且收缩压平均值（约4 mm Hg）有统计学意义的小幅升高。然而，这种生理变化并未在大约三年内转化为全因死亡率的可检测变化，不良事件发生率也相似。因此，该试验提供了高质量的随机证据，表明在这种特定人群中，常规减少抗高血压治疗强度不会降低总体死亡率。

专家评论和临床意义

RETREAT-FRAIL解决了关键的证据缺口：体弱、机构化且收缩压已较低的老年患者中减药抗高血压药物的影响。其随机设计、多中心实施和较大的样本量增强了对主要阴性结果的信心。

这对实践的意义

– 对于收缩压<130 mm Hg的≥80岁养老院居民，不应期望常规逐步停用抗高血压药物能减少全因死亡率。
– 减药确实减少了药物负担。这可能是某些患者的合理目标，以减少服药负担、潜在的药物相互作用或症状性低血压，但基于现有数据，临床医生不应预期生存益处。
– 收缩压小幅升高（约4 mm Hg）表明减药后的血压升高通常较小，对许多患者来说可能可以接受，但仍需要监测。

个体化护理仍然重要

关于抗高血压药物减药的决定应保持个体化。减少药物的潜在指征——症状性直立性低血压、反复跌倒、药物副作用、患者偏好、体弱伴预期寿命有限或高药物负担——仍然是合理的理由。相反，对于有持续控制血压的明确指征的居民（如近期心力衰竭加重、反复中风或其他高危特征），临床医生可以选择继续治疗。

指南背景

主要高血压指南强调在老年或体弱患者中采用个体化的目标。支持强化降压的试验（例如SPRINT）排除了许多体弱、机构化的老年人，限制了其对RETREAT-FRAIL人群的直接适用性。因此，RETREAT-FRAIL提供了必要的证据，以指导关于在最体弱的人群中减药的指南建议。

优势和局限性

优势

– 随机、多中心设计，主要结局的样本量充足。
– 临床上相关的群体（≥80岁的养老院居民，多药治疗且低收缩压），在试验中经常代表性不足。
– 明确、实用的干预措施，实现了显著的药物减少。

局限性

– 摘要报告未详细说明盲法；试验的实用、协议驱动的方法可能限制了盲法，可能导致表现偏倚（尽管死亡率是一个客观结局）。
– 摘要中未提供特定原因的死亡率和详细的心血管事件发生率；试验可能未有足够的统计功效来检测心血管事件的微小差异。
– 结果的普遍性仅限于类似养老院、体弱且基线收缩压<130 mm Hg的人群；结果不适用于社区居住的老年人、基线收缩压较高或年轻患者。
– 重要的以患者为中心的结局（生活质量、认知功能、直立症状、跌倒频率）要么不是主要终点，要么未在摘要中报告；这些结局仍可能在某些患者中支持减药。
– 摘要中未详细说明治疗依从性、交叉和停药原因，可能影响解释。

研究和实践差距

未来的分析和试验应检查特定原因的死亡率和心血管结局，以及对患者重要的症状性结局（跌倒、直立性低血压、认知功能、功能状态和生活质量）。比较不同的减药算法以及纳入共享决策和明确以患者为中心的结局的试验将具有价值。经济分析检查减少护理院药物负担的成本和资源影响也可以为政策制定提供信息。

结论

在≥80岁、服用多种抗高血压药物且收缩压<130 mm Hg的体弱养老院居民中，有计划地减少抗高血压治疗减少了药物负担并导致收缩压小幅升高，但并未在约3年内减少全因死亡率。临床医生不应期望在这个人群中常规减药会带来生存优势，但可以考虑根据个体化情况减药，以解决多药治疗、症状或患者偏好。未来的工作需要定义对生活质量、功能状态和心血管事件的影响。

资金和试验注册

由法国卫生部等资助。RETREAT-FRAIL ClinicalTrials.gov编号：NCT03453268。

参考文献

1. Benetos A, Gautier S, Freminet A, 等；RETREAT-FRAIL研究组. 抗高血压治疗的减少在养老院居民中的应用. N Engl J Med. 2025年11月20日；393(20):1990-2000. doi: 10.1056/NEJMoa2508157 . Epub 2025年8月29日. PMID: 40879421 .

2. SPRINT研究组；Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, 等. 强化与标准血压控制的随机试验. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116.

3. Williams B, Mancia G, Spiering W, 等. 2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104.

4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, 等. 2017 ACC/AHA成人高血压预防、检测、评估和管理指南. Hypertension. 2018;71:e13–e115.