战争杀伤经历后的心理治疗：推动退伍军人PTSD与道德伤害治疗进展

要点回顾

• “杀伤经历影响（Impact of Killing，IOK）”心理治疗在改善受战争相关杀伤经历困扰的退伍军人的社会心理功能、创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）及道德伤害（moral injury, MI）症状方面，优于以现时为中心的治疗（Present-Centered Therapy, PCT）。
• 道德伤害（MI）被认为是连接战争中杀伤相关痛苦与不良心理健康结局（包括PTSD和自杀意念）的关键概念。
• 针对退伍军人创伤、焦虑和抑郁的补充性心理治疗提示：有必要采用个体化、多模式干预，将创伤聚焦技术与接纳取向技术相结合。

背景

战争中的杀伤行为所致心理后遗症表现复杂，可包括创伤后应激障碍（PTSD）、道德伤害（MI）以及升高的自杀风险。MI是指个体因其行为，或未采取应有行动，违背自身道德或伦理准则而产生的深刻心理痛苦；这一现象在接触过杀伤行为的作战退伍军人中尤为常见。常规PTSD治疗虽然能够减轻典型创伤症状，但往往不足以处理道德伤害所特有的认知与情感维度，例如内疚、羞耻、自我谴责，以及信任或价值观受损等问题。

退伍军人因杀伤相关困扰而出现的心理痛苦构成了重要的临床挑战，标准治疗方案往往不足以缓解其相关功能受损和心理痛苦。“杀伤经历影响（IOK）”心理治疗正是为针对杀伤相关认知而设计，旨在促进接纳、自我宽恕并推动道德修复，从而弥补现有创伤聚焦干预的不足。

核心内容

IOK随机临床试验的设计与结局

Maguen等于2018年至2023年间，在三个退伍军人事务部（Veterans Affairs, VA）医疗系统（加利福尼亚州、纽约州、北卡罗来纳州）开展了一项多中心、优效性、随机临床试验（RCT），共纳入100名PTSD退伍军人，这些受试者报告与战争中的杀伤行为或对死亡责任相关的痛苦。参与者按1:1随机分配接受IOK或现时为中心治疗（PCT）。研究采用盲法评估者进行诊断评估，并在基线、治疗中期、治疗后及6个月随访时通过现场和远程医疗方式收集自评结局。

IOK干预强调四个核心组成部分：对杀伤相关信念进行扩展与认知加工、接纳策略、自我宽恕促进以及结构化道德修复；而PCT则侧重于与道德痛苦相关的功能问题和问题解决，并不直接处理杀伤相关认知。

主要结局通过Sheehan Disability Scale（SDS）和World Health Organization Quality of Life Scale-Brief（WHOQOL-BREF）评估社会心理功能；次要结局则测量PTSD症状严重程度及道德伤害构念。

结果与临床意义

IOK组与PCT组在治疗后均显示社会心理功能改善，但IOK组在SDS上的改善显著更大（效应量 Cohen’s d = -0.51，p=0.02），提示其在工作/学习、社会生活以及家庭/居家生活等领域均有更明显受益。WHOQOL-BREF评分差异在治疗后未达到统计学显著性。

值得注意的是，与PCT相比，IOK参与者报告的PTSD症状严重程度和道德伤害症状下降幅度更大，证实该干预对与杀伤相关创伤相联系的情感与认知方面具有针对性疗效。

该研究支持既往文献中“道德伤害与PTSD密切相关”的结论，同时也通过实证验证了一种针对杀伤相关痛苦的定制化心理治疗，标志着相较于一般创伤处理方法的关键进展。

在更广泛的退伍军人心理治疗研究中的定位

近期文献强调了合并PTSD与道德伤害治疗的困难，并指出延长暴露（Prolonged Exposure, PE）和认知加工疗法（Cognitive Processing Therapy, CPT）等创伤聚焦治疗，可能不足以处理内疚和羞耻等道德情绪。纳入接纳、宽恕与道德修复的补充性干预，或可增强治疗反应。

针对退伍军人群体的其他研究还考察了用于焦虑和抑郁的模块化认知行为治疗、针对无家可归后社会融入的动机性访谈联合认知行为治疗，以及用于慢性疼痛的自我指导行为干预；这些研究共同反映出一种趋势，即为临床表现复杂的退伍军人提供个体化、分层式心理治疗策略。

新出现的证据还包括药物辅助治疗的整合，例如MDMA辅助心理治疗和ketamine输注；相关初步数据提示其对PTSD症状可能具有疗效，并可能与针对道德伤害的个体化心理治疗产生协同作用。

机制与转化启示

IOK的理论基础认为，梳理不良的杀伤相关认知并促进道德整合，可带来不同于传统PTSD治疗中以恐惧消退为核心模型的心理康复。IOK对接纳与自我宽恕的关注，直接针对道德伤害的核心特征，并可能通过减轻“负担感”和羞耻感而缓解自杀风险。

此外，该试验采用远程与现场结合的给药/实施模式，与当代远程医疗模式相契合，这对于扩大针对退伍军人特异性创伤特征的专门干预可及性至关重要。

专家点评

Maguen等开展的这项RCT为专门针对战争中杀伤行为心理影响的心理治疗提供了有力证据。该领域在创伤研究与临床实践中长期关注不足，而本研究通过将道德伤害具体化并以接纳和道德修复策略为靶点，填补了关键空白。

其局限性包括：研究样本以男性为主（98%），限制了对女性退伍军人的推广性；排除了严重精神科共病者；以及用于亚组分析的样本量有限。WHOQOL-BREF未见显著差异提示：广泛生活质量改善的测量，可能需要更长期随访或多模式干预。

临床实践指南应考虑将IOK或类似干预纳入经历杀伤相关困扰退伍军人的标准治疗方案中，并与现有创伤聚焦治疗相互补充。未来仍需进一步研究其与药物治疗或辅助性干预（例如MDMA辅助治疗）的整合、在不同人群中的效果，以及在遭受创伤的平民群体中的适配性。

结论

“杀伤经历影响（IOK）”心理治疗是一种经验证且有效的干预措施，能够独特地改善因战争杀伤经历而困扰的退伍军人的功能受损、PTSD及道德伤害症状。其靶向性方法超越了传统创伤聚焦治疗所能覆盖的范围，凸显了将道德伤害作为独立治疗重点的重要性。

未来方向包括将IOK推广至更广泛人群、提升实施可扩展性，以及联合多种治疗模式以优化受创退伍军人的康复效果。这些进展有望减轻战争杀伤相关的显著心理健康负担，并改善回归社会的结局。

参考文献

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