糖尿病患者预防性PCI治疗易损非血流限制性冠状动脉斑块：来自PREVENT试验的见解

研究背景与疾病负担

糖尿病显著增加冠状动脉疾病 (CAD) 和不良心血管事件的风险。糖尿病患者通常表现为更广泛的动脉粥样硬化和易损斑块，这些斑块容易破裂导致心肌梗死 (MI)。虽然经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 对于引起缺血的血流限制性病变已得到广泛认可，但针对非血流限制性但易损斑块的预防性PCI的临床益处仍不确定，尤其是在糖尿病人群中。易损斑块可以通过冠状动脉内成像技术识别，但其最佳管理方法尚未确定，这在这些高风险患者中减少未来心脏事件方面存在未满足的临床需求。

研究设计

PREVENT试验（预防性冠状动脉介入治疗功能上不重要的易损斑块）是一项随机、多中心临床研究，共纳入1606名冠状动脉斑块被认定为易损但非血流限制性（血流储备分数 [FFR] >0.80）的患者。患者被随机分配接受预防性PCI加最佳药物治疗或仅接受最佳药物治疗。随机分组时根据糖尿病状态对患者进行了分层（490名糖尿病患者，占队列的30.5%）。主要复合终点包括随访两年期间的心脏死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶血管再血管化或因不稳定或进展性心绞痛住院。

关键发现

主要终点的发生率在糖尿病患者和非糖尿病患者之间相似（1.8% vs. 1.9%；风险比 0.98；95% 置信区间 [CI]：0.45–2.14；P=0.956）。值得注意的是，糖尿病患者在接受随机分组前进行非靶病变PCI的频率高于非糖尿病患者（40.6% vs. 33.8%，P=0.009），反映了他们更高的系统性动脉粥样硬化负担。

预防性PCI在糖尿病和非糖尿病患者中均显著减少了两年内的主要终点。在糖尿病患者中，PCI组的事件率为0%，而单独药物治疗组为3.7%（P=0.004）。同样，非糖尿病患者也受益，PCI组的事件率为0.5%，而单独药物治疗组为3.2%（风险比 0.16；95% CI：0.05–0.55；P=0.004）。重要的是，糖尿病状态与随机策略之间没有显著的交互作用，表明预防性PCI的有效性在糖尿病状态上是一致的。

安全性结果在各组之间相当，接受预防性PCI的糖尿病患者未观察到额外的手术并发症或不良事件。这些发现强调，针对功能上不重要的易损斑块可以转化为有意义的临床益处，且不会增加手术风险。

专家评论

PREVENT试验提供了强有力的随机证据，支持在糖尿病和非糖尿病患者中对易损但非血流限制性冠状动脉斑块进行预防性PCI。以往的研究大多集中在缺血驱动的干预措施上，而斑块易损性一直是临床上难以触及的目标。该试验通过展示在冠状动脉内成像指导下进行的主动PCI可以减少超出最佳药物治疗范围的后续心脏事件，填补了这一空白。

尽管结果令人鼓舞，但仍有一些问题需要解决。试验的两年随访期虽已足够，但需要延长监测以评估益处的持久性。此外，由于研究人群是经过仔细选择并具有特定成像标准和保留FFR，因此其在更广泛糖尿病人群中的普遍性需要进一步探索。此外，通过PCI稳定斑块从而调节风险的生物学机制值得进行机制研究。

结论

在易损、非血流限制性冠状动脉斑块患者中，PREVENT试验显示糖尿病患者和非糖尿病患者的不良事件风险相似，但证实无论糖尿病状态如何，预防性PCI在两年内显著减少复合心血管事件。这些发现倡导在适当的患者中结合预防性PCI策略和严格的药物治疗，通过冠状动脉内成像识别患者，并采取针对性的方法同时解决缺血和斑块易损性，以降低未来的心脏风险。

参考文献

Kim MC, Park SJ, Park DW, Ahn JM, Kang DY, Kim WJ, Nam CW, Jeong JO, Chae IH, Shiomi H, Kao HL, Hahn JY, Her SH, Lee BK, Ahn TH, Chang K, Chae JK, Smyth D, Mintz GS, Stone GW, Ahn Y. 预防性经皮冠状动脉介入治疗糖尿病患者的非血流限制性易损动脉粥样硬化冠状动脉斑块：PREVENT试验。Eur Heart J. 2025 Aug 21;46(32):3181-3197. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf273. PMID: 40439104.