预防下肢外周动脉重建感染的策略：证据与临床意义

背景

外周动脉疾病（PAD）的特点是进行性的动脉狭窄，最常见原因是动脉粥样硬化，导致肢体血供减少。在严重情况下，需要通过开放或混合技术进行外周动脉重建以恢复灌注并防止肢体丢失。虽然这些手术可以挽救生命和肢体，但它们存在明显的移植物感染和手术部位感染（SSIs）风险，可能导致高发病率、重复干预和增加医疗费用。

预防血管手术中的感染，特别是腹股沟切口和移植物植入部位的感染，是围手术期护理的关键要素。策略从全身抗生素预防到先进的伤口管理技术不等。最近的一项Cochrane系统综述综合了随机对照试验和准随机对照试验中关于药理学和非药理学措施以最小化感染风险的证据。

研究设计

这项综述包括了35项随机对照试验（RCTs）和5项准RCTs，共涉及7,970名接受开放或混合下肢外周动脉重建的参与者。试验评估了不同的干预措施：

• 预防性抗生素与安慰剂或无治疗
• 短程（≤ 24小时）与长程（> 24小时）抗生素预防
• 不同全身抗生素方案的比较
• 封闭切口负压治疗（NPWT）与标准伤口闭合

主要终点是移植物感染率和SSI率。次要结局包括全因死亡率、重建失败、再干预、截肢、疼痛、健康相关生活质量以及不良事件。

关键发现

1. 预防性抗生素与安慰剂

在八项研究（1,188名参与者用于SSI结局）中，预防性抗生素与显著降低的SSI率相关（风险比 [RR] 0.20，95% 置信区间 [CI] 0.11–0.34；低确定性证据），治疗所需人数（NNT）为9。对于移植物感染率，六项研究的数据表明有好处（RR 0.19，95% CI 0.06–0.63；NNT 5；低确定性证据）。在死亡率、移植物失败和截肢方面的差异没有统计学意义。

2. 短程与长程抗生素预防

三项研究表明，≤ 24小时与 > 24小时抗生素预防在移植物感染（RR 1.40，95% CI 0.09–20.65）或SSI率（RR 0.75，95% CI 0.40–1.40）方面几乎没有或没有显著差异。证据的确定性非常低，这表明长程方案可能并不明显优于短程方案。

3. 不同的全身抗生素

七项试验比较了一种抗生素方案与另一种，包括头孢菌素代、氟喹诺酮类和糖肽类。在抗生素类别之间没有统计学上显著的优越性。例如，第二/三代头孢菌素与第一代头孢菌素的SSI率比较得出RR 0.71（95% CI 0.26–1.97；非常低确定性证据）。

4. 封闭切口负压治疗（NPWT）

九项研究比较了NPWT与标准伤口闭合。观察到SSI率可能降低（RR 0.49，95% CI 0.27–0.86；非常低确定性证据），但在移植物感染率方面的差异不明确（RR 0.55，95% CI 0.19–1.59）。包括死亡率、再干预和疼痛在内的次要终点没有显著差异。

专家评论

这些发现支持在下肢外周动脉重建中围手术期使用预防性抗生素，尽管证据确定性较低，但最强有力的证据表明可以减少SSI和移植物感染率。重要的是，基于当前数据，超过24小时的预防性抗生素延长使用似乎是不必要的，这符合限制耐药性和不良事件的抗菌药物管理原则。

缺乏明确的抗生素类型优势表明，方案选择应与当地病原体谱和耐药模式一致，而不是基于类别优势的感知。封闭切口NPWT在外周动脉重建中的高风险腹股沟伤口中显示出减少SSI的潜力，但其常规使用的成本、资源可用性和证据强度不明确。

结论

感染预防仍然是成功血管手术结果的核心。低确定性证据支持围手术期使用预防性抗生素，但长时间疗程或特定抗生素转换几乎没有可证明的额外效果。封闭切口NPWT可能有助于减少SSI，但需要进一步的高质量试验。临床医生应根据患者的风险因素、机构协议和资源考虑个性化感染预防策略。

资金和ClinicalTrials.gov

本综述按照Cochrane Vascular指南进行。注册搜索包括WHO国际临床试验注册平台和ClinicalTrials.gov（截至2024年8月26日）。

参考文献

Correia RM, Nakano LC, Vasconcelos V, Cristino MA, Flumignan RL. Prevention of infection in peripheral arterial reconstruction of the lower limb. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Oct 29;10(10):CD015022. doi: 10.1002/14651858.CD015022.pub2. PMID: 41159585; PMCID: PMC12570293.