产前倍他米松减少晚期早产双胞胎的呼吸并发症：里程碑式随机试验

亮点

– 在孕34-36周的双胞胎中使用产前倍他米松可使严重新生儿呼吸并发症减少36%。
– 治疗组中持续正压通气和新生儿暂时性呼吸急促的发生率显著降低。
– 倍他米松治疗后新生儿低血糖发生率略有增加，但未观察到围产期死亡或母体感染的差异。
– 当分娩发生在首次给予糖皮质激素后12小时至7天内时，保护性呼吸效果最为显著。

研究背景与疾病负担

早产，尤其是晚期早产（34 0/7 至 36 6/7 周），仍然是全球新生儿发病率和医疗负担的重要因素。双胞胎妊娠比单胎妊娠更容易发生早产，导致新生儿出现呼吸和其他并发症的风险增加。

目前的产科指南支持对有晚期早产风险的单胎妊娠妇女使用产前皮质类固醇（如倍他米松）以促进胎儿肺成熟并减少呼吸并发症。然而，关于在这一孕期窗口内使用皮质类固醇治疗双胞胎的证据不足，使得临床医生对该群体的疗效和安全性感到不确定。

鉴于双胞胎妊娠的日益普遍，部分原因是辅助生殖技术的发展，填补这一知识空白对于优化新生儿结局至关重要。

研究设计

这项严格的多中心随机安慰剂对照临床试验于2018年5月至2024年7月在韩国八所大学附属医院进行。符合条件的参与者包括孕34周0天至36周5天的双胞胎妊娠妇女，被确定为有即刻晚期早产风险。

共有812名妇女按1:1的比例随机分配接受两剂肌肉注射倍他米松或安慰剂。主要结局是72小时内围产期死亡或根据标准化临床标准定义的严重新生儿呼吸并发症的复合指标。次要（探索性）结局包括较轻的呼吸问题、其他新生儿并发症和母体安全参数。

意向治疗分析确保了结果评估的稳健性，最大限度地提高了可靠性和临床相关性。

关键发现

在1620名出生的新生儿中（818名倍他米松组；802名安慰剂组），两组均无围产期死亡，这突显了当前产科护理下晚期早产双胞胎的相对较低的死亡风险。

总体而言，严重呼吸并发症的发生率为6.1%，但在倍他米松组中显著降低（4.8% vs. 7.5%；相对风险 [RR] 0.64；95% 置信区间 [CI] 0.42–0.98）。这种36%的相对风险降低具有临床意义。

次要呼吸结局进一步支持了疗效：治疗组中需要持续正压通气（CPAP）≥2小时的需求较低（RR 0.58；95% CI 0.35–0.95），新生儿暂时性呼吸急促的发生率也有所下降（RR 0.47；95% CI 0.25–0.89）。

有趣的是，呼吸益处主要集中在首次给予倍他米松后12小时至7天内分娩的新生儿，突显了药效的时间敏感性。

然而，产前倍他米松与新生儿低血糖风险增加有关（15.6% vs. 11.7%；RR 1.33；95% CI 1.01–1.75），这是已知的皮质类固醇副作用，需要监测，但并未增加新生儿败血症或母体绒毛膜羊膜炎的风险。

专家评论

这项里程碑式的研究首次提供了高质量的证据，验证了在有晚期早产风险的双胞胎妊娠中使用倍他米松对呼吸保护的有效性。此前的建议主要基于单胎妊娠的数据，留下了证据空白，而这项试验填补了这一空白。

明确的呼吸益处和可接受的安全性支持将皮质类固醇治疗纳入临床协议，特别是在预计一周内分娩的情况下。

值得注意的是，新生儿低血糖的增加符合已知的皮质类固醇效应，需要积极的新生儿血糖监测以减轻潜在的不良后果。

局限性包括该研究集中在韩国，可能影响其普遍性。此外，未评估长期神经发育结局，这是未来研究的重要领域。

从生物学角度来看，由糖皮质激素诱导的肺成熟增强促进了表面活性物质的产生和肺泡的发育，这对于克服晚期早产儿的肺部不成熟至关重要，尤其是在双胞胎妊娠中，常因共享胎盘因素而复杂化。

结论

这项稳健的随机临床试验表明，在有晚期早产风险的双胞胎妊娠中使用产前倍他米松显著减少了严重新生儿呼吸并发症。这些发现填补了关键的证据空白，为临床医生提供了指导管理决策的数据。

尽管新生儿低血糖风险略有增加，但总体上的效益-风险平衡有利于在适当的围产期监测下使用皮质类固醇。将这些证据整合到产科指南中可能会优化新生儿呼吸结局并减少晚期早产的并发症负担。

还需要进一步的研究来探索婴儿的长期结局及其在不同人群中的适用性。

参考文献

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Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. 有晚期早产风险的妇女使用产前倍他米松。N Engl J Med. 2016;374(14):1311-1320. doi:10.1056/NEJMoa1506481

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试验注册

ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03547791。