术前心血管风险不会改变主要非心脏手术前使用肾素-血管紧张素系统抑制剂的结果：来自STOP-or-NOT试验的二次分析

亮点

– STOP-or-NOT试验发现，在主要非心脏手术前继续使用与停用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）的患者之间，术后死亡率或主要并发症没有差异。
– 这项事后分析探讨了术前心血管风险分层是否改变了RASi管理策略的效果。
– 使用经过验证的心血管风险指数（RCRI和AUB-HAS2）和术前收缩压四分位数，未发现风险水平与RASi继续或停用之间的显著相互作用。
– 研究结果表明，术前心血管风险评估不应影响围手术期RASi使用的决策。

研究背景及疾病负担

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，广泛用于治疗高血压、心力衰竭和慢性肾脏病等心血管疾病。尽管这些药物具有益处，但其在主要非心脏手术前的围手术期管理仍存在争议，因为担心潜在的不良血流动力学事件，如术中低血压和术后肾功能不全。

先前的STOP-or-NOT随机临床试验已证明，继续使用与停用RASi在主要手术前对死亡或主要并发症无总体益处或危害。

然而，患者的基线心血管风险特征是否会影响继续或停用RASi的影响仍不确定，这在临床上非常重要，因为手术人群具有异质性，心血管风险负担也各不相同。心血管风险分层工具，如修订的心脏风险指数（RCRI）和黎巴嫩美国大学（AUB）-HAS2心血管风险指数，常用于估计围手术期心脏风险并指导临床决策。

研究设计

这项事后分析源自2018年1月至2023年4月在法国40家医院进行的多中心STOP-or-NOT随机临床试验。数据分析时间为2024年9月至2025年1月。

符合条件的参与者是至少接受3个月RASi治疗且计划进行全身或区域麻醉下主要非心脏手术的成人。共有2222名患者（中位年龄68岁，女性占35%）被随机分配为继续使用RASi直至手术日（n=1107）或在手术前48小时停药（n=1115）。

心血管风险分层评估使用修订的心脏风险指数（RCRI）、AUB-HAS2指数和随机化前立即测量的术前收缩压四分位数。

主要结局是在术后28天内评估的所有原因死亡和主要术后并发症的复合终点。次要结局包括主要不良心血管事件（MACE）和急性肾损伤（AKI）。

关键发现

在队列中，根据RCRI和AUB-HAS2评分将患者分为不同的风险组：

• RCRI：592例低风险（0分），1095例中低风险（1分），418例中高风险（2分），117例高风险（≥3分）
• AUB-HAS2：1049例低风险（0分），727例中低风险（1分），333例中高风险（2分），113例高风险（≥3分）

2132名患者的术前收缩压分为四分位数。

分析结果显示，虽然术后并发症和MACE的风险与较高的RCRI评分相关，但心血管风险类别与分配的干预措施（RASi继续或停用）之间没有显著相互作用。

具体而言，无论患者是低风险、中等风险还是高风险，继续使用RASi相比停用并不会增加复合主要结局的风险。同样，没有亚组显示RASi继续使用与AKI发病率增加有关。

这些结果在按AUB-HAS2指数和收缩压四分位数分层后仍然一致，表明术前血压不会改变RASi管理策略对术后结局的影响。

研究结果表明，通过经过验证的指数测量的基线心血管风险不会影响继续使用与停用RASi的利弊平衡。

专家评论

由于证据冲突和指南建议不同，RASi在围手术期的管理一直是临床讨论的热点。这项严格的事后分析通过证明心血管风险分层不需要在手术前改变RASi管理，增加了重要的清晰度。

首席研究员Marie Legrand博士指出，“我们的研究结果支持一种简化的做法，即决定继续或停用RAS抑制剂不应仅基于心血管风险评分，而应根据临床判断和患者偏好进行个体化决策。”

局限性包括此分析的二次性质以及排除了心脏手术患者，这可能限制了对所有手术人群的推广。此外，未评估超过28天随访的长期结局。

未来的研究可能探索RASi继续使用不会对各风险分层中的血流动力学稳定性或肾功能产生不利影响的机制，以及检查其他潜在的修饰因素，如特定合并症或手术紧急程度。

结论

对STOP-or-NOT试验的二次分析明确表明，术前心血管风险（通过RCRI和AUB-HAS2指数或收缩压水平分层）不会影响继续使用与停用肾素-血管紧张素系统抑制剂的主要非心脏手术后的术后结局。

因此，关于围手术期RASi管理的临床决策不应仅基于心血管风险评分。考虑患者特定因素和临床背景的个性化护理仍然是最重要的。

这些发现有助于简化围手术期管理协议，并减少对接受主要手术且使用RASi的患者进行护理的临床医生的不确定性。

参考文献

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