评估术前抗生素在单纯急性阑尾炎中的价值：来自PERFECT-抗生素试验的见解

亮点

– 在等待阑尾切除术期间开始的术前抗生素治疗不会降低成人疑似单纯急性阑尾炎的阑尾穿孔率。
– 术前抗生素在术后30天内适度降低了手术部位感染（SSI）的发生率。
– 预防一次SSI所需的治疗人数（NNT）为63，表明有有限但可测量的益处。
– 研究结果表明，如果手术在24小时内进行，术前常规使用抗生素可能不是必要的。

研究背景和疾病负担

急性阑尾炎是全球常见的外科急症，对医疗系统构成了显著的负担。通常，单纯性阑尾炎通过腹腔镜阑尾切除术进行管理，该方法有效且相对安全。然而，长期以来，人们一直对辅助抗生素治疗感兴趣，以期减缓炎症进展、降低阑尾穿孔风险并减少术后并发症，尤其是手术部位感染。

尽管理论上存在益处，但在阑尾切除术前使用术前抗生素的支持证据仍然存在争议。临床实践中，抗生素开始的时间、患者选择和抗生素的选择差异很大。在抗菌药物管理的背景下，避免不必要的抗生素使用对于降低成本和副作用非常重要。

研究设计

PERFECT-抗生素随机临床试验是一项多中心、开放标签的非劣效性研究，在芬兰两家医院和挪威一家医院进行，从2020年5月18日至2023年1月22日。符合条件的成年患者（18岁以上）被诊断为疑似单纯急性阑尾炎，并计划接受腹腔镜阑尾切除术。排除标准包括对研究用抗生素过敏、怀孕、已接受抗生素治疗、疑似穿孔性阑尾炎或需要立即手术的临床情况。

共有1797名患者通过网络服务与手术安排同时随机分配，按1:1的比例接受术前抗生素治疗（每8小时静脉注射头孢呋辛1500毫克和甲硝唑500毫克，直至手术）或等待阑尾切除术期间不使用抗生素治疗。所有患者在麻醉诱导时均接受单次预防性抗生素剂量。住院等待手术的中位时间为9小时（IQR 4–16）。

主要终点是在手术过程中由外科医生评估的阑尾穿孔发生率。次要结局包括术后30天内的手术部位感染率、再干预需求和其他通过电子健康记录评估的并发症。

关键发现

在排除23名随机分组后的患者后，1774名患者在意向治疗框架下进行了分析：888名患者在抗生素组，886名患者在无抗生素组。两组的人口统计学特征平衡，中位年龄为35岁，女性占45%。

主要结局： 抗生素组有8.3%的患者出现阑尾穿孔，无抗生素组为8.9%，绝对差异为0.6个百分点（95% CI，-2.0至3.2；P=0.66）。这一差异在预定义的5个百分点非劣效性范围内，表明在手术在24小时内进行时，不使用术前抗生素不会增加穿孔风险。

次要结局： 抗生素组的手术部位感染率为1.6%，而无抗生素组为3.2%，绝对差异为1.6个百分点（95% CI，0.2至3.0；P=0.03）。因SSI需要再干预的比率分别为0.3%和1.0%。预防一次SSI所需的治疗人数（NNT）为63，预防一次再干预的NNT为125。

穿孔的风险比为1.07（95% CI，0.79至1.45），表明延迟使用抗生素没有统计学意义上的显著增加风险。有限的交叉发生：无抗生素组中有11名患者在麻醉诱导时未接受预防性治疗，而抗生素组中只有1名患者出现这种情况。

专家评论

这项试验提供了强有力的证据，澄清了在单纯急性阑尾炎等待阑尾切除术期间给予术前预防性抗生素的作用。阑尾穿孔风险不受影响的结果与阑尾破裂风险主要取决于手术时间而非早期抗生素给药的概念一致。

手术部位感染的减少与既定知识相符，即手术前后使用抗生素预防可以减少术后感染。然而，早于诱导时间开始使用抗生素并不能显著额外减少穿孔风险。

这些发现对于抗菌药物管理至关重要。在手术安排在24小时内的患者中避免常规使用术前抗生素，可以最大限度地减少不必要的抗生素暴露，潜在地减少耐药性和副作用，同时保持良好的手术结果。

局限性包括开放标签设计，可能会在评估如SSI等结局时引入偏倚，尽管客观标准和电子健康记录验证减轻了这一点。该试验在北欧中心进行，这些中心能够及时手术，因此在手术等待时间较长的环境中应用时需要谨慎。

结论

PERFECT-抗生素试验表明，在疑似单纯急性阑尾炎的成年患者中，如果在24小时内进行腹腔镜阑尾切除术，术前开始的抗生素治疗不会降低阑尾穿孔率，但会适度减少手术部位感染。

这支持当前指南建议在麻醉诱导时使用单剂量预防性抗生素，而不是长时间的术前抗生素治疗。临床医生应权衡术后感染的小幅减少与抗菌药物管理原则，尤其是在手术护理能够及时提供的情况下。

未来的研究需要探索在延迟手术环境中药物使用时间和必要性，并优化方案以平衡疗效、安全性和耐药性问题。

参考文献

1. Jalava K, Sallinen V, Lampela H, Malmi H, Steinholt I, Augestad KM, Leppäniemi A, Mentula P. Role of Preoperative Antibiotic Treatment While Awaiting Appendectomy: The PERFECT-Antibiotics Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2025 Jul 1;160(7):745-754. doi: 10.1001/jamasurg.2025.1212. PMID: 40366704; PMCID: PMC12079561.
2. de Jonge SW, Boermeester MA. Minimally Important Difference for Prophylactic Antibiotics. JAMA Surg. 2025 Sep 24. doi: 10.1001/jamasurg.2025.3764. Epub ahead of print. PMID: 40991307.