亮点
- 在早产儿严重血小板减少症中，预防性血小板输注在防止大出血或死亡方面存在显著的个体差异。
- 开发并外部验证了一种新的动态预测模型，以估计两种输注策略（预防与非预防）下3天内不良结局的风险。
- 该模型结合了时间变化的临床因素和输注时机，指导在血小板减少症发生后第一周内的个性化输注决策。
- 模型验证显示良好的区分度和校准度，支持其在这一脆弱人群中的临床决策潜在应用价值。
背景
严重血小板减少症（血小板计数低于5099/L）在早产儿中较为常见，尤其是在胎龄不足34周的婴儿中。这种血小板缺乏症容易导致危及生命的出血并发症，是新生儿重症监护病房（NICU）中导致死亡率和发病率的主要原因之一。因此，经常预防性地给予血小板输注以防止出血。然而，血小板输注的益处尚不确定，新兴数据表明不必要的输注可能带来潜在危害，包括感染、同种免疫和增加死亡风险。因此，需要个性化的策略来优化这一脆弱群体的血小板输注，以适当平衡风险和收益。
研究设计
本研究在两个多中心队列中开发并验证了一个动态预测模型，这些队列包括患有严重血小板减少症的早产儿。开发队列包括来自荷兰、瑞典和德国14个NICU的1,042名婴儿（2017年至2021年）。外部验证队列包括来自7个荷兰NICU的637名婴儿（2010年至2014年）。纳入标准为胎龄不足34周且血小板计数低于5099/L的婴儿。
在血小板减少症发生后的第一周内，动态比较了两种输注策略：(1) 在6小时内接受血小板输注（预防），(2) 随后的三天内不进行血小板输注（非预防）。主要结局是在每个预测点后三天内发生大出血或死亡。关键预测因子包括每个时间点的胎龄和出生后年龄、小于胎龄状态、坏死性小肠结肠炎或败血症的存在、需要机械通气的呼吸支持、血管活性药物的使用、血小板计数和既往输注史。
复杂的统计方法结合了地标法和克隆-删失-加权方法，严格调整了时间变化的混杂因素，并允许比较每种输注策略下的动态风险。
主要发现
两个队列的中位胎龄约为28周，中位出生体重约为900克。约59%的婴儿为男性。在开发队列中，23%的婴儿发生了大出血或死亡；在验证队列中，这一比例为21%。
模型在验证数据集中的表现显示出令人满意的区分度，对于预防策略的时间依赖受试者工作特征曲线下面积为0.69（95% CI, 0.60-0.76），对于非预防策略为0.85（95% CI, 0.76-0.92）。校准图确认了观察到的风险与预测风险之间的良好一致性。
重要的是，根据个体婴儿的临床状况演变和输注策略，3天内发生大出血或死亡的预测风险存在显著差异。例如，表现出严重临床状况（如持续败血症、机械通气）的婴儿具有较高的基线风险，预防性输注在这些风险分层中表现出不同的影响。这强调了统一输注阈值的局限性，并突显了基于动态风险预测的个性化决策的潜在好处。
专家评论
这项研究通过提供一个经过验证的工具，为早产儿严重血小板减少症的个性化血小板输注时机提供了重要的进展。以往的临床指南主要根据静态血小板计数阈值推荐输注，而没有考虑影响出血风险的复杂临床因素。
该模型结合了更新的患者状况，并采用严格的统计方法来解决治疗-混杂因素反馈问题，这是观察数据分析中的一个常见挑战。这种动态建模符合个性化医疗原则，有可能减少不必要的输注及其相关风险。
局限性包括预防策略的中等区分度，这可能反映了出血并发症的多因素性和不可预测性。外部验证仅在荷兰中心进行，更广泛的地理验证将增强其普遍性。未来应进行前瞻性验证和影响研究，以评估临床效用并将其整合到床边决策支持中。
结论
总之，这项国际多中心研究开发并外部验证了一个动态预测模型，该模型估计了在不同血小板输注策略下，早产儿严重血小板减少症3天内发生大出血或死亡的风险。该模型突显了当前临床参数下预防性输注潜在益处或危害的显著个体差异。实施该模型可以实现个性化的、循证的输注决策，最大限度地减少过度治疗，优化这一脆弱人群的临床结局。未来的研究应重点关注前瞻性验证和用户友好的整合，以实现常规实践中的个性化血小板输注。
资金和临床试验
本研究得到了国际新生儿研究联盟的联合资助。临床试验注册和资金详情可在van der Staaij等，JAMA 2025中找到。
参考文献
van der Staaij H, Prosepe I, Caram-Deelder C, Keogh RH, Deschmann E, Dame C, Onland W, Prins SA, Cassel F, d’Haens EJ, van Westering-Kroon E, Andriessen P, Vrancken SL, Hulzebos CV, Vijlbrief DC, Fustolo-Gunnink SF, Fijnvandraat K, Lopriore E, van der Bom JG, van Geloven N. 早产儿严重血小板减少症的个性化血小板输注结局预测. JAMA. 2025年10月14日;334(14):1267-1277. doi: 10.1001/jama.2025.14194. PMID: 40952748; PMCID: PMC12439188.