预测肝移植后早期急性肾损伤：一个实用的48小时风险模型

亮点

– 一个五变量临床模型在肝移植(LT)后48小时内预测急性肾损伤(AKI)，其AUC分别为0.760（开发组）和0.759（验证组）。

– 最终模型中的预测因子：术前肝性脑病(HE)，酒精相关肝硬化，术前白蛋白-胆红素(ALBI)评分≥−1.78，手术时间≥560分钟，以及术中新鲜冰冻血浆(FFP)输注量（每1,000毫升）。

– 48小时内严重AKI（KDIGO 2-3期）与MELD ≥14、手术时间≥560分钟、术中失血量≥1,000毫升、术中尿量<1,000毫升及较高的乳酸水平独立相关。

背景：为什么肝移植后早期AKI很重要

急性肾损伤是肝移植后常见且严重的并发症。早期术后AKI与短期发病率增加（如需要肾脏替代治疗、ICU和住院时间延长）、费用增加及长期肾功能和患者生存率下降有关。肝移植后48小时内是一个关键窗口：在此期间，血流动力学波动、失血和输血、缺血-再灌注损伤及接触肾毒性药物等因素常共同作用，导致患者发生肾损伤。

尽管围手术期管理和器官保存技术取得了进展，但能够识别高风险患者并实现早期干预的风险分层工具仍有限。Wei等人的研究（J Clin Exp Hepatol. 2026）通过开发和内部验证一个实用的临床模型来解决这一未满足的需求，该模型使用术前或手术后立即可用的变量预测肝移植后48小时内发生的AKI。

研究设计和方法

这项单中心观察性研究纳入了2018年1月至2022年10月在北京清华长庚医院接受治疗的453名成年肝移植受者。患者随机分为开发队列和验证队列，比例为6:4。

急性肾损伤根据2012年KDIGO标准定义。主要结局是在肝移植后48小时内发生任何AKI；次要分析集中在同一时间段内发生的严重AKI（KDIGO 2-3期）。候选预测因子包括一系列术前（如病因诊断、肝性脑病、营养指标、ALBI评分、MELD）和术中变量（手术持续时间、失血量、输血、尿量、乳酸）。

预测因子选择采用单变量筛选，随后进行多变量逻辑回归和向后逐步选择以得出简约模型。模型性能通过受试者工作特征曲线下的面积(AUC)评估其区分能力，并通过校准图评估预测与观察风险之间的一致性。单独的多变量逻辑回归确定了严重AKI的独立危险因素。

主要发现

发生率

在肝移植后48小时内，作者报告125例（46%）患者发生AKI。（注意：报告的计数和百分比按原报告呈现。）

48小时内AKI的预测模型

从最初17个具有单变量关联（P < 0.1）的变量中，向后逐步逻辑回归产生了一个包含五个变量的预测模型：

• 术前肝性脑病(HE)
• 酒精相关肝硬化
• 术前ALBI评分≥−1.78
• 手术时间≥560分钟
• 术中新鲜冰冻血浆(FFP)输注量（每1,000毫升）

该模型在两个数据集中均表现出良好的区分能力：开发队列为AUC = 0.760，验证队列为AUC = 0.759（P 0.05），表明模型的概率估计与各风险层次的观察AKI率相符。

实际意义在于，临床医生可以结合几个常见的临床数据点来分层即刻术后AKI风险，并对高风险患者考虑早期预防措施。

48小时内严重AKI（KDIGO 2-3期）的预测因子

确定的严重AKI独立危险因素包括：

• 术前终末期肝病模型(MELD)评分≥14
• 手术时间≥560分钟
• 术中失血量≥1,000毫升
• 术中尿量<1,000毫升
• 乳酸水平升高

这些因素在生物学上是合理的：大量失血和长时间手术反映了血流动力学不稳定性和较长的缺血时间，低尿量提示肾灌注不足，而乳酸升高则是全身灌注不足和代谢应激的标志。

临床解读与影响

该模型的优势在于依赖于容易获得的临床变量，并在来自同一机构的独立队列中进行了验证。该模型的区分能力（AUC ≈0.76）属于中等到良好范围内的临床风险评分，表明其在早期分诊方面具有临床实用性。

潜在的临床应用：

• 在肝移植后立即识别高风险受者，触发标准化干预措施（如加强血流动力学监测、目标导向液体治疗、安全时采取限制性输血策略、避免或最小化肾毒性药物的使用）。
• 对于高风险患者及时进行肾科会诊，考虑早期肾保护策略，并在临床指征下降低肾替代治疗计划的门槛。
• 为环孢素抑制剂的启动时间和剂量决策提供信息，这些药物具有肾毒性且通常在肝移植后早期使用；风险评分可为选定的高风险个体暂时减少CNI使用或采用替代免疫抑制策略提供依据。

该模型纳入ALBI而非单独的白蛋白或胆红素值得注意：ALBI是一种客观的肝功能评分，涵盖了这两个要素，在肝病学领域中的应用日益广泛。酒精相关性肝病和肝性脑病作为独立预测因子与已知的基础疾病严重程度、系统性炎症和肾易感性的关系一致。

专家评论：局限性和下一步

重要注意事项：

• 单中心设计和仅内部验证。在不同地理和人口统计学特征的队列（包括不同的移植实践和供体类型）中进行外部验证之前，不应广泛采用。
• 观察性设计可能引起残余混杂。某些术中实践（如血管活性药物的使用、输血触发点、移植物质量）可能会影响AKI风险，但各中心之间的差异未完全描述。
• 时间点和定义：关注48小时AKI具有临床相关性，但排除了与感染、肾毒性药物或晚期移植物功能障碍相关的后期AKI。对不同时间窗口的模型验证将是重要的。
• 缺失数据和模型可用性：该研究未详细说明缺失变量的处理方式或提供简单的床边计算器或诺模图；为了实施，需要这些工具和决策阈值。

未来研究重点：

• 在多个中心和医疗系统中进行外部验证，设定行动的预设阈值，并评估净临床效益和成本效益。
• 前瞻性实施研究测试是否风险导向的预防捆绑包可以减少AKI的发生率、肾替代治疗需求和住院时间。
• 通过添加早期肾应激生物标志物（如NGAL、TIMP2*IGFBP7）或术中血流动力学数据流来改进模型，评估增量预测价值。

临床医生的实用建议

在等待外部验证的同时，临床医生可以利用研究结果提高对具有已识别风险特征患者的警惕性，并采取早期缓解策略。前48小时的实用步骤可能包括：

• 频繁评估血流动力学和尿量；早期纠正低血压和贫血。
• 谨慎使用新鲜冰冻血浆(FFP)和其他血液制品——在必要时使用输血，并考虑平衡输血策略。
• 避免或最小化额外肾毒素的暴露（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类），并在临床上可行时考虑延迟或减少非常高风险患者的环孢素抑制剂暴露。
• 对于符合高风险标准或出现早期生化或少尿趋势的患者，早期介入肾科。

结论

Wei等人提出了一种实用且报告良好的临床模型，用于使用五个容易获得的变量预测肝移植后48小时内的急性肾损伤。该模型在内部验证中表现出一致的区分能力和校准能力，并强调了可改变的术中因素（手术时间、输血、失血、尿量），这些因素可能是预防AKI的目标。外部验证和前瞻性试验测试风险导向干预措施是下一步，旨在从预测转向改善结果。

资金来源和clinicaltrials.gov

原始文章未报告行业赞助或clinicaltrials.gov注册号。读者应查阅全文以获取有关资金和试验注册的详细信息。

参考文献

1. Wei Y, Qi Z, Wu W, Feng C, Yang B, Yin H, Zhang C, Gao X, Wu H, Sun S, Zhang W, Zhang H. 肝移植后急性肾损伤的早期预测：临床风险模型的开发与验证。J Clin Exp Hepatol. 2026 Jan-Feb;16(1):103179. doi: 10.1016/j.jceh.2025.103179. Epub 2025 Aug 29. PMID: 41048885; PMCID: PMC12493209。

2. KDIGO AKI工作组. 急性肾损伤临床实践指南。Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138。

寻求更多关于肝移植后围手术期AKI机制和管理背景的读者可查阅移植和肾病学文献中的当代综述。