重点提示
术后谵妄与70岁及以上老年人显著的长期认知下降相关。尽管谵妄患者再住院更为常见，且再住院本身与认知恶化独立相关，但再住院并未中介术后谵妄与认知下降之间的关系。这些结果提示，除急性疾病发作之外，可能还存在其他潜在机制，促成谵妄对认知的持久影响。
研究背景
谵妄是一种急性意识混乱状态，术后尤其常见于老年人。其与发病率升高、死亡率升高以及医疗资源利用增加有关。值得注意的是，术后谵妄已被确定为持续性认知下降的危险因素，而这种下降可能导致功能独立性和生活质量降低。然而，目前仍不清楚谵妄是直接诱发认知损害，还是仅作为潜在衰弱和疾病严重程度的标志，而后者本身也可能驱动认知下降。
在这一争议中，术后再住院的作用尤为关键。由于并发症或衰弱，发生谵妄者更常出现再住院。反复住院可能加重或加速认知下降，从而可能混杂谵妄与认知恶化之间的观察性关联。因此，阐明谵妄与认知恶化之间的联系是否通过再住院负担而中介，对于识别干预靶点并改善术后结局具有重要意义。
研究设计
本前瞻性队列研究分析了“择期手术后成功老龄化研究”（Successful Aging after Elective Surgery，SAGES）的纵向数据。研究于2010年6月至2013年8月期间纳入70岁及以上、居住于社区的老年人，并随访5年。主要暴露因素为重大择期手术后的新发术后谵妄。
研究将再住院按类型加以区分：不伴重症监护室（ICU）住院的再住院、包括ICU住院的再住院，以及包括术后急性期后照护住院的再住院。结局指标为长期认知表现，以总体认知功能（General Cognitive Performance，GCP）评分变化衡量。该综合评分整合了11项神经心理学测验，并在基线及10次重复随访中进行评估。
主要结果
该队列共包括560名老年人（平均年龄76.7岁；女性58%），基线GCP平均得分为57.6。每增加一次再住院，与每年轻度认知下降0.19个GCP单位相关（95%CI：-0.31至-0.09）。术后谵妄则与更明显的认知下降相关，每年下降0.33个GCP单位（95%CI：-0.67至-0.06）。
在发生谵妄的参与者中，再住院明显更为频繁，校正后的发病率比为1.42（95%CI：1.17至1.72）。尽管如此，在纳入不同再住院类型进行校正的统计模型中，谵妄与认知下降之间的关联仅出现轻微且无统计学意义的减弱（6%至9%）。这表明，再住院并未中介二者之间的关联。
这些结果提示，尽管谵妄和再住院均可独立促进认知下降，但谵妄与长期认知损害之间的强关联，不能仅用住院负担增加来解释。
专家点评
这项研究方法严谨，采用了特征明确、随访充分且认知评估详尽的队列，有助于澄清一个重要的临床问题。其前瞻性设计以及对再住院亚型的校正进一步增强了结果的稳健性。
然而，尽管研究已将再住院作为疾病负担的替代指标进行较为全面的考量，其他潜在中介因素仍未被探讨。例如，谵妄可能启动神经炎症过程、神经退行性变或突触功能障碍，从而在不依赖进一步住院的情况下导致不可逆的认知损伤。
未来研究应进一步探索谵妄相关认知下降的生物学通路，以及预防或减轻其长期影响的潜在干预措施。临床医生应将谵妄视为认知预后不良的独立标志，并据此制定围手术期管理策略。
结论
本研究有力表明，反复再住院并不介导术后谵妄与老年人持续性认知下降之间的关联。谵妄本身仍是长期认知损害的独立预测因素，提示除单纯降低住院频率外，还需针对谵妄本身采取有针对性的预防与管理策略。深入理解其潜在病理生理机制，对于开发有效干预措施至关重要。
基金资助与 ClinicalTrials.gov
“择期手术后成功老龄化研究”（Successful Aging after Elective Surgery，SAGES）由国家衰老研究所资助。所提供摘要中未给出临床试验注册信息。
参考文献
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