个性化加速生理起搏在HFpEF中的前景：来自myPACE试验扩展的见解

亮点

• 在患有心力衰竭伴保留射血分数（HFpEF）和生理起搏器的患者中，个性化加速起搏超过常规的60次/分钟标准，在按方案分析中显示出较慢的不良事件累积。
• myPACE试验的4年观察随访显示，坚持个性化起搏的患者心脏衰竭相关住院次数减少，无事件生存期得到改善。
• 意向治疗分析显示出有利趋势，但未达到统计学显著性，强调了在更大规模试验中进一步验证的必要性。

研究背景和疾病负担

心力衰竭伴保留射血分数（HFpEF）约占所有心力衰竭病例的一半，并且由于人口老龄化和共病问题，已成为日益严重的公共卫生挑战。与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）不同，HFpEF目前缺乏高度有效的疾病修饰疗法，导致持续的发病率和频繁的住院。HFpEF患者常伴有慢性心律失常——在体力活动期间无法适当增加心率的能力受损——这可能会限制心脏输出量和运动耐受性。

生理起搏器通过保持房室同步性和正常的传导路径，已被用于HFpEF患者的缓搏心律失常。通常，起搏下限速率设定为每分钟60次（bpm），反映标准临床实践。然而，这种固定速率可能对慢性心律不全患者来说并不理想。根据个体生理需求定制的加速个性化起搏有可能通过优化心率反应性来提高心脏性能和临床结果。

研究设计

本文报告了在佛蒙特大学医学中心进行的myPACE随机临床试验的观察性扩展的结果。原始随机试验招募了100名患有B或C期HFpEF且已有生理起搏器的患者。招募时间为2019年6月至2021年12月，随访延长至2023年6月（最多4年）。

参与者被随机分为两组：
1. 个性化加速起搏（myPACE组）：心率设置基于临床参数个性化高于标准的60 bpm。
2. 常规护理：固定起搏率设定为60 bpm。

主要终点是在开放标签随访期间首次和复发的紧急心力衰竭或心房颤动住院、心肌梗死、中风或死亡的累积不良临床事件。次要终点包括无事件生存期。

分析在意向治疗（ITT）和预先指定的按方案（PP）人群中进行。PP分析包括在整个随访期间维持其分配心率起搏策略的患者。

关键发现

在最初的100名患者中（48名分配给myPACE组，52名分配给常规护理组），ITT分析显示出有利趋势，但未达到正式统计学显著性：
– 事件累积：myPACE组15例事件，常规护理组33例事件（林-魏-英-杨估计值[LWYY] 0.48，95% CI 0.22-1.06，P=0.07）。
– 无事件生存风险比（HR）为0.63（95% CI 0.31-1.29，P=0.20）。

在PP队列（87名患者继续遵循分配的起搏策略：39名myPACE组，48名常规护理组）中，观察到更强的结果：
– 事件累积：myPACE组5例事件，常规护理组31例事件（LWYY 0.16，95% CI 0.04-0.67，P=0.01）。
– 无事件生存HR为0.30（95% CI 0.11-0.80，P=0.02）。

这些临床益处主要由减少心脏衰竭相关不良事件驱动，如住院和紧急就诊。患者的平均年龄为74岁（±10岁），男性占55%。安全性特征相当，未观察到新的安全信号。

专家评论

myPACE试验提供了初步但有说服力的证据，表明将起搏率个性化调整到高于常规的60 bpm阈值可以对配备生理起搏器的HFpEF患者的临床结果产生有利影响。鉴于HFpEF中慢性心律失常的病理生理学，通过加速起搏改善心率反应性在生物学上是合理的，并且机制上是合理的。

然而，ITT分析缺乏统计学显著性，建议在没有更大规模、多中心随机对照试验确认的情况下谨慎推广这些发现。坚持起搏策略成为获益的关键决定因素，突显了患者选择和管理的重要性。还应考虑与随访阶段开放标签性质和单中心设计相关的潜在偏倚。

当前的HFpEF指南未涉及起搏率优化，但这项研究表明了一个值得进一步探索的新治疗目标。额外的研究检查生活质量、功能能力和长期死亡率终点将具有重要价值。

结论

个性化加速生理起搏是一种有前景的干预措施，可以减少配备生理起搏器的HFpEF患者的不良临床事件并延长无事件生存期。尽管意向治疗结果未达到统计学显著性，但按方案分析显示了显著的临床益处，主要是通过减少心脏衰竭相关并发症实现的。这些发现具有假设生成意义，并支持在更大规模、多中心临床试验中进一步验证，以确定起搏率个性化是否可以成为这一具有挑战性人群的新护理标准。

参考文献

Infeld M, Cyr J, Novelli AE, Rawlings R, Wahlberg K, Plante TB, de Lavallaz JDF, Habel N, Lustgarten DL, Meyer M. Clinical Outcomes With Personalized Accelerated Physiologic Pacing in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Follow-up of the myPACE Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 27:e252827. doi:10.1001/jamacardio.2025.2827. Epub ahead of print. PMID: 40864451; PMCID: PMC12392142.

其他支持文献：
– Shah SJ, Borlaug BA, Kitzman DW, et al. Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: a multiorgan roadmap. Circulation. 2016;134(1):73-90.
– Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870.