亮点
- 帕博利珠单抗在头颈癌（HNC）治疗中取得了市场主导地位，到2022年占免疫治疗处方的87%。
- 尽管FDA批准了一线使用，但在65岁以下患者的总体免疫治疗采用率相对较低，从2017年的2.3%增加到2022年的2.8%。
- 免疫相关不良事件（irAEs）较为常见，在90天内发生率为41.2%，但严重irAEs的发生率仅为2.7%。
- 基线甲状腺功能减退和肝病是治疗开始后发生irAEs的强大独立预测因素。
引言：头颈癌免疫治疗革命
随着免疫检查点抑制剂（ICIs）的引入，复发或转移性头颈癌（HNC）的治疗格局发生了范式转变。特别是针对程序性细胞死亡1（PD-1）受体的单克隆抗体，如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗，重新定义了这种历史上预后较差、治疗选择有限的疾病的生存预期。然而，虽然临床试验确立了这些药物的有效性和安全性，但实际应用中的处方模式和不同患者群体中免疫相关不良事件（irAEs）的广泛发生率仍不明确。
了解这些药物在临床试验控制环境之外的使用情况对于卫生政策专家和临床医生至关重要。这在头颈癌中尤为重要，因为患者通常伴有显著的合并症和与原发疾病部位相关的独特生理挑战。最近发表在《美国医学会杂志·耳鼻喉科-头颈外科》上的一项回顾性队列研究提供了关键见解，利用强大的基于索赔的数据库追踪了2016年至2022年头颈癌护理的发展。
研究设计与方法
研究人员使用MarketScan商业和多州医疗补助数据库进行了回顾性分析。该研究包括2016年1月1日至2022年12月31日之间诊断为头颈癌的47,365名患者。为了确保数据质量，纳入标准要求至少在诊断前六个月有保险登记，并且至少有一个月的随访期。值得注意的是，该研究集中在65岁以下的患者，排除了符合条件的医疗保险人群，以保持商业和医疗补助数据集的一致性。
主要目标是测量总体和每年的免疫治疗药物处方率，并分析特定药物的市场份额。次要目标集中在安全性特征，特别是治疗开始后90天内irAEs和严重irAEs的发生率，以及通过单变量和多变量回归模型识别与这些毒性的风险因素。
结果：市场主导地位和纵向趋势
缓慢增长的利用率
在47,365名被识别为头颈癌的患者中，只有2,254名（4.8%）在诊断后的12个月内接受了免疫治疗。尽管这一数字反映了晚期或复发性疾病患者的具体子集，但增长率令人惊讶地温和。处方率从2017年的2.3%增加到2022年的2.8%。这表明，尽管ICIs是现代肿瘤学的基石，但它们在更广泛的头颈癌患者群体中的渗透率——包括那些尚未成为标准治疗的早期疾病患者——仍然有限。
帕博利珠单抗的崛起
最引人注目的发现之一是帕博利珠单抗与纳武利尤单抗使用的分歧。在研究的早期年份（2016-2018年），这两种药物在市场上占据了相似的比例。然而，随着关键监管批准和KEYNOTE-048试验结果的发布，帕博利珠单抗开始占据主导地位。到2022年，帕博利珠单抗占据了头颈癌免疫治疗市场的87%。这一转变可能反映了帕博利珠单抗作为一线单药治疗或联合化疗的更广泛适应症，而纳武利尤单抗的主要适应症仍限于铂类耐药设置。
安全性和耐受性：irAEs的特征
毒性发生率
管理接受ICIs治疗的患者时，安全性仍然是首要关注点。研究发现，41.2%的患者在治疗开始后90天内至少经历了一次irAE。这些事件是由于过度活跃的免疫系统攻击健康组织引起的。然而，需要强化干预或住院治疗的严重irAEs的发生率较低，为2.7%。这表明，尽管大多数毒性是可以管理的，但临床医生必须对少数发展成危及生命的病例保持警惕。
不良事件的预测因素
研究确定了某些基线特征显著增加了发生irAEs的风险。基线甲状腺功能减退的患者风险最高，调整后的比值比（aOR）为6.7（95% CI, 5.0-9.0）。这是生物学上合理的，因为甲状腺是PD-1介导自身免疫的常见靶标。此外，基线肝病与irAEs风险增加有关（aOR, 1.7; 95% CI, 1.1-2.7）。有趣的是，总体合并症评分是严重irAEs发展的显著预测因素（OR, 1.02; 95% CI, 1.02-1.03），表明最脆弱的患者面临最严重的并发症风险最高。
专家评论：解读数据
这项研究的结果强调了头颈癌个性化医学的重要性。压倒性的市场偏好帕博利珠单抗突显了关键临床试验数据（如KEYNOTE-048）如何直接转化为临床实践模式。然而，免疫治疗总体使用率的适度增长表明，许多患者可能仍在接受传统的细胞毒性或靶向治疗，或者复发/转移性人群转向ICIs治疗的过渡在65岁以下人群中已经达到平台期。
从安全性的角度来看，irAEs的高发生率（41.2%）确认了这些药物对患者生活质量的影响。基线甲状腺功能减退与irAEs的强关联提示，内分泌功能障碍的患者需要更密切的监测和可能更积极的激素替代治疗。肝病与irAEs的关联也值得警惕，尤其是在酒精使用史可能影响基线肝功能的头颈癌人群中。
这项研究的一个局限性是依赖于索赔数据，这可能会低估未导致特定计费代码的轻微毒性。此外，排除65岁以上的患者意味着这些结果可能无法完全推广到老年人群，他们通常代表头颈癌病例的重要部分，并且由于免疫衰老可能具有不同的毒性谱型。
结论
这项全面的队列研究阐明了头颈癌免疫治疗的实际应用，展示了帕博利珠单抗的明确偏好和可管理但频繁的毒性谱型。随着肿瘤学界继续完善ICIs的使用，这些数据为理解哪些患者最有可能接受这些疗法以及哪些患者最有可能发生并发症提供了重要的基准。未来的研究应重点关注65岁以上的人群以及轻度和重度irAEs患者的长期结果。
参考文献
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