头颈部癌症中的姑息治疗、气管切开术和胃造瘘管使用及临终结局：全面综述

亮点

• 头颈部癌症患者临终时高比例使用气管切开术和胃造瘘管与显著增加的医疗保健成本相关。
• 早期启动姑息治疗（死亡前6至12个月）可能减轻但不能完全抵消气道和喂养管使用的经济影响。
• 早期姑息治疗并不一定会减少急性住院或增加家中死亡的可能性，这与其他癌症的研究结果不同。
• 需要基于团队的多学科方法来优化头颈部癌症患者的复杂支持护理需求，提高生活质量并合理利用资源。

背景

被诊断为头颈部癌症（HNC）的患者经常经历严重影响气道通畅性和营养状况的并发症，需要进行气管切开术和/或胃造瘘管（g-tube）置入。在临终阶段（EOL），这些干预措施很常见，但会带来显著的医疗保健利用和成本影响。尽管在肿瘤学和支持性护理方面取得了进展，但这一人群的临终质量仍然是一个主要问题，表现为频繁的住院和侵入性手术。

姑息治疗（PC）旨在改善症状管理、沟通和决策，以提高患者的生活质量，同时可能减少无效的激进干预。先前在多种癌症中的研究表明，早期姑息治疗整合可以减少临终住院和医疗保健成本，同时增加家中死亡率。然而，头颈部癌症患者的独特需求，包括复杂的气道和吞咽挑战，可能会调制这些结果。

本综述综合了证据，以Fu等（2025年）最近的一项基于人口的队列研究为基础，分析了安大略省11,135名成人头颈部癌症死者，探讨姑息治疗时机与气管切开术和胃造瘘管使用的关系及其对临终成本、急性护理利用和死亡地点的影响。

主要内容

基于人口的队列研究：姑息治疗时机与设备使用（Fu等，2025年）

• 设计与背景： 使用加拿大安大略省的健康行政数据进行的回顾性基于人口的队列研究，包括2007年至2022年间被诊断为头颈部癌症并在2023年10月前死亡的成年人。
• 暴露类别： 姑息治疗时机分为早期（死亡前12至6个月）、晚期（<6个月）或最后12个月内未接受姑息治疗，结合二分类的气管切开术或胃造瘘管使用，创建六个交互类别。
• 结果指标： 生命最后6个月的平均每月医疗保健成本（2023加元）、急诊科（ED）就诊、不涉及姑息治疗的医院住院以及家中死亡的可能性。
• 结果： 在11,135名患者中（平均年龄68.4岁，74%为男性），89.4%接受了姑息治疗，其中多数为晚期姑息治疗（52.6%）。11.6%的患者使用了气管切开术，11.1%的患者使用了胃造瘘管。
  • 气管切开术的使用与无姑息治疗/无气管切开术相比，成本增加了2.93倍；早期姑息治疗下成本增加略低（相对风险RR 2.88），但晚期姑息治疗下成本增加显著更高（RR 4.37）。胃造瘘管使用也有类似趋势。
  • 81%的患者在最后6个月有急诊科就诊，48.7%有非姑息治疗住院；这些比例在未接受姑息治疗的患者中最低。
  • 早期姑息治疗与无姑息治疗相比，家中死亡的可能性降低了46.8%，表明与其它恶性肿瘤相反的悖论关联。

与先前文献的对比

• 气管切开术和胃造瘘管在HNC中的应用： 文献一致报告，晚期头颈部癌症患者高度依赖气道和喂养管，这是由于肿瘤相关阻塞、治疗毒性及功能障碍所致（D’Cruz等，2019；Loewen等，2021）。
• 经济负担： 研究反映了与设备维护、并发症管理（如感染、脱管）和住院相关的显著增量医疗保健成本（Smith等，2020；Kwon等，2022）。
• 姑息治疗时机与结果： 多项肿瘤学随机对照试验（RCT）（Temel等，2010；Zimmermann等，2014）表明，早期姑息治疗可以减少医疗保健成本，改善症状负担，并增加家中死亡。然而，针对头颈部癌症的具体研究很少；回顾性数据与Fu等的研究结果一致，即早期姑息治疗对减少激进护理的效果有限（Parikh等，2016；Hui等，2018）。
• 住院护理使用： 头颈部癌症患者临终时频繁的急诊科就诊和急性住院反映了复杂的症状和气道危机，往往导致无论姑息治疗时机如何都会采取激进护理（Nipp等，2020）。
• 死亡地点： 早期姑息治疗与较低的家中死亡可能性之间的意外关联可能是由于医疗复杂性增加、护理负担或社区对气管切开术/胃造瘘管护理的支持不足所致（Harding等，2019）。

机制与转化洞见

• 气管切开术（气道窘迫风险、吸痰需求和感染风险）和胃造瘘管（误吸风险、感染风险、管子脱出）相关的发病率需要频繁的医疗互动，影响成本和生活质量领域。
• 早期姑息治疗参与可能有助于更好的症状控制和高级护理计划，但不足以替代设备管理所需的技术和护理支持，因此不足以减少住院或显著促进家中死亡。
• 包括耳鼻喉科、姑息医学、护理、言语语言病理学和社会工作在内的多学科团队对于优化临终轨迹至关重要。

专家评论

Fu等的研究是理解头颈部癌症临终护理模式和成本的重要贡献。其大规模队列、方法学严谨性以及姑息治疗时机与设备使用的整合提供了新的群体水平见解。

该证据挑战了早期姑息治疗普遍推动所有癌症类型的成本节约和家中死亡的假设。头颈部癌症的独特临床挑战需要定制的姑息治疗策略，强调设备管理技能和护理教育。

研究结果强调了重新审视这些患者的姑息治疗模式的重要性，以纳入擅长气道和营养支持的专科医生与姑息治疗医生的合作。增强针对设备依赖患者的社区和家庭护理资源也可以减少对医院的依赖。

研究局限性包括观察性设计可能存在残余混杂因素，缺乏患者报告的结果或生活质量测量。未来需要进行前瞻性研究和干预试验，以明确综合姑息治疗模式如何最佳地改善结果和成本。

结论

总之，头颈部癌症患者临终前一年使用气管切开术和胃造瘘管与显著增加的医疗保健成本和频繁的急性护理使用相关。早期姑息治疗的启动可能减轻但不能消除这种经济负担，并且悖论地与较少的家中死亡相关。

这些发现突显了团队合作、多学科早期姑息治疗整合的迫切需求，以解决复杂的设备护理需求，并扩大支持机制，以促进首选的临终环境。

展望未来，卫生系统应优先分配资源，以弥合家庭设备护理的差距，优化症状管理，最终提高这一脆弱人群的生活质量。

参考文献

• Fu R, Sutradhar R, Li Q, et al. Palliative Care With Tracheostomy or Gastrostomy Tube Use and End-of-Life Quality and Costs Among Patients With Head and Neck Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;doi:10.1001/jamaoto.2025.2687
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