院外心脏骤停无ST段抬高患者立即进行冠状动脉造影未显示1年生存获益——COACT和TOMAHAWK的个体患者数据荟萃分析

亮点

– 结合COACT和TOMAHAWK（n=1,031）的个体患者数据荟萃分析（IPDMA）发现，对于无ST段抬高的OHCA昏迷幸存者，立即进行冠状动脉造影与延迟或选择性策略相比，在1年生存率方面没有改善。
– 立即组1年生存率为49.6%，而延迟/选择性组为53.4%，分层危险比为1.15（95% CI, 0.96–1.37），无统计学意义。
– 任何预设亚组（年龄、性别、初始心律、目击心脏骤停、到达基础生命支持[BLS]/自主循环恢复[ROSC]的时间、既往冠状动脉疾病、糖尿病、高血压）均未显示显著的治疗-亚组交互作用。
– 这些数据支持对所有无ST段抬高的OHCA幸存者采用选择性、个体化的方法，而不是常规立即造影。

背景：临床背景和未满足的需求

院外心脏骤停（OHCA）是重大的公共卫生问题，具有较高的死亡率和发病率。当实现自主循环恢复（ROSC）时，临床医生面临立即识别和治疗潜在可逆原因的挑战，同时优化神经功能恢复。急性冠状动脉闭塞是OHCA的常见且可治疗的原因，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，指南一致推荐立即进行冠状动脉造影和血运重建。

对于大量无ST段抬高的OHCA幸存者，冠状动脉造影的最佳时机尚不确定。观察数据显示，即使没有ST段抬高，也可能存在罪犯冠状动脉病变，这促使了几项随机试验比较立即侵入性冠状动脉造影与延迟或选择性策略。初步试验结果显示，常规立即造影在短期内没有生存优势，但关于长期结果以及是否某些患者亚组可能从个性化方法中受益的问题仍然存在。

研究设计和方法

该IPDMA汇集了两项随机对照试验的数据，这些试验比较了成功复苏的无ST段抬高OHCA患者立即进行冠状动脉造影与延迟或选择性策略：COACT（心脏骤停后冠状动脉造影）和TOMAHAWK（无ST段抬高的院外心脏骤停幸存者立即非选择性冠状动脉造影与延迟分诊）。检索包括MEDLINE、Embase和Web of Science（截至2022年9月8日），试验入选标准为随机化和至少1年的随访。试验注册标识符：PROSPERO CRD42022346559；COACT NTR4973；TOMAHAWK NCT02750462。

主要终点为1年生存率。次要分析评估了预设亚组（年龄、性别、初始心律、目击心脏骤停、到达基础生命支持[BLS]的时间、到达ROSC的时间、既往冠状动脉疾病、糖尿病、高血压）之间的治疗效果异质性，并评估了1年的心血管结局，如心肌梗死和心力衰竭。采用一阶段IPDMA方法，允许根据原始试验进行调整和分层。

关键发现

人群：综合数据集包括来自两项试验的1,031名患者。基线特征反映了当代无ROSC后ST段抬高的OHCA昏迷幸存者队列，并排除了有明显立即造影指征的患者（例如，STEMI或难治性心源性休克）。护理路径和辅助疗法（目标温度管理、重症监护）遵循试验框架内的当地协议。

主要结局——1年生存率

1年后，522名随机分配至立即冠状动脉造影的患者中有259名（49.6%）存活，而509名随机分配至延迟或选择性造影的患者中有272名（53.4%）存活。分层危险比（HR）为1.15（95% CI, 0.96–1.37）。在此分析中，HR >1表示立即造影的危险趋势较高（生存较差）；然而，差异未达到统计学意义。实际上，常规立即造影在1年生存率方面没有优势，并显示出数值上、无统计学意义的相反信号。

亚组分析

在预设亚组中——包括年龄类别、性别、初始心律（可电击复律与不可电击复律）、目击心脏骤停、到达BLS和ROSC的时间，以及合并症（既往冠状动脉疾病、糖尿病、高血压）——均未显示统计学显著的治疗-亚组交互作用。各亚组的P值范围广泛，从0.26到0.91不等，表明没有确凿证据表明任何检查的亚组从时间策略中获得了不同的效果。

心血管事件和安全性

1年时判定的心肌梗死、复发性缺血、新发心力衰竭和其他主要心血管事件的发生率在两组之间没有实质性差异。在未选择的人群中，常规立即造影使一些患者暴露于侵入性程序，但没有明确的长期心血管获益。尽管程序并发症相对较少，但并非零；关于立即侵入性策略的决策应权衡此类程序风险与个体患者的预期获益。

专家评论和解读

这项IPDMA提供了迄今为止最全面的随机证据，比较了无ST段抬高的OHCA幸存者立即与延迟/选择性冠状动脉造影的1年结局。综合分析通过增加统计功效和使亚组分析成为可能，增强了先前试验结果的外部有效性。1年生存率没有获益——且缺乏明确受益的亚组——支持对这些患者采用选择性策略，而非常规立即导管术。

潜在机制解释缺乏获益的原因包括OHCA的异质性病因（并非所有心脏骤停都是由于急性冠状动脉闭塞引起的）、立即造影可能会延迟其他时间敏感的复苏后护理（如神经保护、重症监护稳定）的可能性，以及许多罪犯病灶可能不适合急性血运重建或可能在临床需要时分期识别和治疗。

实践意义

临床医生不应对所有无ST段抬高的OHCA昏迷幸存者常规进行立即造影。相反，应采取结合临床背景的细致方法：
– 对于心电图显示STEMI、提示持续缺血的血流动力学不稳定或其他急性冠状动脉病灶的高概率特征的患者，保留立即造影。
– 对于血流动力学稳定的无ST段抬高患者，根据临床表现、生物标志物、超声心动图和连续心电图考虑早期但不一定立即进行冠状动脉评估；如果缺血原因变得可能或恢复允许，可以进行延迟造影。
– 继续全面的复苏后护理（气道/通气、血流动力学优化、必要时的目标温度管理、神经预后评估），避免不必要的程序延迟。
这些发现符合日益增长的范式，即支持基于风险分层的选择性侵入性策略，而不是对所有无ST段抬高的OHCA幸存者常规进行立即造影。

局限性和研究空白

尽管有优势，但仍需注意重要局限性。IPDMA仅包括两项随机试验；尽管汇总增加了精确度，但相对于OHCA人群的异质性，总样本量仍较小。两项试验主要在高收入、欧洲中心招募患者，其结果在其他系统和资源设置中的推广性可能有限。试验方案必然排除了一些极端不稳定或冠状动脉闭塞可能性极高的患者，因此结果不应外推到这些场景。IPDMA无法识别可能受益的小亚组，如果这些亚组很少见或由汇总数据集中未捕获的特征定义（如特定生物标志物或影像学发现）。最后，虽然1年生存率具有临床意义，但超出生存率的功能和认知结局数据对于共同决策至关重要，这些数据报告不一。

结论和下一步

对于无ROSC后ST段抬高的OHCA昏迷幸存者，常规立即冠状动脉造影与延迟或选择性策略相比，在1年生存率方面没有改善，且未显示任何明确受益的亚组。当前证据支持一种以临床评估、血流动力学状态和综合复苏后护理为优先的个体化策略。

未来的研究重点包括开发和验证早期多模态风险分层工具（结合心电图、高敏肌钙蛋白、聚焦超声心动图、冠状动脉CT造影和临床特征），以识别可能受益于立即造影的急性冠状动脉闭塞高概率患者。纳入功能结局、成本效益和跨不同医疗保健系统的实施的试验将进一步指导实践。

资金和支持

PROSPERO标识符：CRD42022346559。COACT荷兰试验注册标识符：NTR4973。TOMAHAWK ClinicalTrials.gov标识符：NCT02750462。

精选参考文献

1. Spoormans EM, Thevathasan T, van Royen N, et al.; COACT和TOMAHAWK试验研究者。无ST段抬高的院外心脏骤停后冠状动脉造影的1年结局：一项个体患者数据荟萃分析。JAMA Cardiol. 2025;10(8):779–786. doi:10.1001/jamacardio.2025.1194

2. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al.; COACT研究者。无ST段抬高的心脏骤停后的冠状动脉造影。N Engl J Med. 2019;380(15):1397–1407. doi:10.1056/NEJMoa1816906

3. Thiele H, Desch S, Freund A, et al.; TOMAHAWK研究者。无ST段抬高的院外心脏骤停幸存者的立即非选择性冠状动脉造影与延迟分诊（TOMAHAWK）。N Engl J Med. 2021;385(18): 1–11. doi:10.1056/NEJMoa2032791

（读者应查阅完整的试验出版物和汇总IPDMA报告，以获取详细的方法、完整的事件表和协议级别的信息。）