亮点
- 急诊科进行非靶向 HCV 筛查相比基于风险的靶向筛查显著识别出更多新的 HCV 感染。
- 尽管病例检测率增加，但在两种筛查策略中，与后续护理、直接抗病毒药物 (DAA) 治疗的启动和完成的联系仍然较低。
- 研究结果表明，迫切需要开发和实施创新的护理模式，以增强急诊科人群诊断后 HCV 治疗的连续性。
背景
丙型肝炎病毒 (HCV) 感染仍然是全球主要的公共卫生挑战，估计影响全球约 5800 万人，并因慢性肝病、肝硬化和肝细胞癌导致显著的发病率和死亡率。在美国，大约有 240 万人患有慢性 HCV 感染，其中许多人不知道自己的感染状况。识别未诊断的感染对于实现世界卫生组织和美国卫生机构设定的 HCV 消除目标至关重要。
急诊科 (EDs) 通常作为有限初级保健渠道患者的最后一道防线，许多患者属于高风险人群，包括注射毒品者、种族和少数民族以及社会经济条件不利的个体。因此，急诊科被确定为 HCV 筛查和诊断的战略场所。然而，在繁忙的急诊环境中有效、可接受且高效的筛查策略的实施仍具有挑战性。
传统上，基于风险评估的靶向筛查是标准做法，主要对有已知风险因素（如注射毒品史或曾被监禁）的患者提供 HCV 测试。然而，基于风险的方法可能会错过未披露风险或有未识别暴露的患者。非靶向筛查在不进行风险评估的情况下广泛提供测试，越来越受到倡导，但引发了关于可行性、成本效益和患者接受度的问题。
关键内容
DETECT 丙型肝炎试验的设计和方法
DETECT 丙型肝炎多中心实用随机临床试验于 2021 年至 2024 年进行，共招募了位于科罗拉多州丹佛、马里兰州巴尔的摩和密西西比州杰克逊的三个城市急诊科的 147,498 名成年患者。患者被随机分配到非靶向 HCV 筛查组（广泛提供测试，无论风险因素）或靶向筛查组（根据标准化风险评估提供测试）。
排除标准包括危重疾病、无法给予知情同意或已知先前 HCV 诊断。主要结局是通过 RNA 测试确认的新诊断 HCV 感染。次要结局包括筛查接受度指标、HCV 基因型和纤维化分期、与治疗的联系、DAA 治疗的启动和完成、12 周持续病毒学应答 (SVR12) 和 18 个月内的全因死亡率。
发现：筛查接受度和诊断
在 73,847 名被随机分配到非靶向筛查的患者中，13.4% (9,867) 接受了 HCV 测试，发现了 154 例新诊断。在靶向筛查组（73,651 名患者）中，31.8% (23,400) 有记录的风险因素，其中 6.3% (4,640) 完成了测试，发现了 115 例新诊断。新 HCV 感染检测的相对风险为 1.34 (95% CI, 1.05-1.70; P = .02)，有利于非靶向筛查。
这些结果表明，尽管测试率较低，但非靶向筛查识别出更多病例，反映了更广泛的测试提供。
HCV 基因型、纤维化和后续护理
诊断时的基因型分布和纤维化分期在两组之间相似，与服务对象多样化的城市人口一致。然而，在护理连续性方面出现了明显的下降：只有 19.5%（非靶向）和 24.3%（靶向）的患者联系了肝病或传染病随访。随后 DAA 治疗的启动率为 15.6% 对 17.4%，完成率约为 12%，SVR12 达成率约为 9%。
与先前证据和指南的比较
之前的观察性研究和试点急诊筛查项目表明，靶向和非靶向方法都是可行和可接受的，但缺乏随机试验证据。CDC 和 USPSTF 建议对所有 18-79 岁的成年人进行 HCV 筛查，并特别支持基于风险的筛查策略。虽然一些模型的成本效益分析支持更广泛的测试，但像 DETECT 丙型肝炎这样的操作数据对于政策和实践至关重要。
急诊科诊断后 HCV 护理连续性的挑战
从诊断到治疗完成的显著流失突显了系统性障碍，包括不足的个案管理、急诊科与专科服务之间的碎片化以及影响保留治疗的患者社会经济决定因素。尽管有高效且耐受良好的 DAA 方案可用，但在急诊科人群中将诊断转化为治愈仍然是一个重大障碍。
专家评论
DETECT 丙型肝炎试验通过严格比较非靶向和基于风险的 HCV 筛查，解决了在具有挑战性和异质性的急诊环境中的一项重要知识空白。该试验在种族多样化的城市环境中大规模样本增强了结果的普遍性。
非靶向筛查在新诊断中的较高产量支持重新考虑急诊科的筛查协议，并支持更广泛的实施。然而，即使广泛提供测试，适度的测试接受率也表明需要额外的患者参与和教育措施。此外，持续较低的与治疗联系率和治疗率强调了仅靠筛查是不够的。
机制上，非靶向筛查的成功在于避免了因污名、回忆偏差或缺乏意识而未报告的风险因素。然而，这种方法需要在工作流程限制内提供快速测试、知情同意和测试后的咨询所需的资源。
从转化的角度来看，整合即时 HCV RNA 测试、立即基因分型、纤维化评估和现场启动 DAA 治疗，结合强大的导航计划，可以改变急诊科 HCV 护理模式。诸如远程医疗链接、同伴导航和简化治疗算法等创新可能缓解 DETECT 丙型肝炎中确定的障碍。
试验的局限性包括关注城市中心，这可能无法完全外推到农村或社区医院环境，以及只有 18 个月的随访数据，限制了长期结果评估。
结论
DETECT 丙型肝炎随机临床试验提供了确凿的证据，表明急诊科进行非靶向 HCV 筛查比基于风险的靶向筛查识别出更多的新病例。然而，从诊断到持续病毒学治愈的转化仍然不足，强调了迫切需要创新和综合的护理模式，以简化这一脆弱人群的治疗启动和完成。
旨在实现 HCV 消除目标的医疗系统应优先扩大非靶向急诊筛查项目，同时开发全面的与治疗联系路径。未来的研究应探索实施策略、不同设置下的成本效益以及克服 HCV 护理连续性流失的新治疗交付模式。
参考文献
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