亮点
- OCT引导下的PCI在中度至重度钙化冠状动脉病变患者中实现了更大的最小支架面积（MSA），并减少了目标血管失败（TVF）。
- 基于OCT的虚拟血流储备（VFR）独立预测2年临床结果，提供了超出解剖成像的增量生理评估。
- OCT引导下的支架植入在复杂病变（包括慢性完全闭塞和支架内再狭窄）中增强了安全性和有效性，表现为严重主要不良心脏事件（MACE）减少。
- OCT可识别的次优支架植入参数（如最小支架面积<4.5 mm²和近端边缘撕裂）强烈预测不良器械导向心血管事件。
背景
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）仍然是冠状动脉疾病的基石治疗方法，特别是在存在复杂或钙化病变时。传统的血管造影引导PCI对病变形态和支架优化提供的信息有限，这可能会影响手术成功和长期结果。光学相干断层扫描（OCT）以其高分辨率提供详细的血管内成像，有助于精确的支架部署。ILUMIEN IV试验及相关研究表明了OCT引导PCI的临床应用价值，尤其是在高风险患者群体和具有挑战性的病变亚组（如钙化病变、复杂解剖结构和支架内再狭窄（ISR））中的应用。
主要内容
1. OCT引导PCI在钙化病变中的疗效：ILUMIEN IV试验（Ali等，Eur Heart J, 2025）
ILUMIEN IV试验是一项大规模、随机、多中心研究，比较了2,487名糖尿病患者或复杂冠状动脉病变患者的OCT引导与血管造影引导的支架植入。在涉及2,114名患者的亚组分析中，通过血管造影对病变钙化进行分级，发现1,082名患者有中度至重度钙化。在这一亚组中，OCT引导下的PCI实现了显著更大的术后最小支架面积（MSA）（5.57 ± 1.86 mm² vs 5.33 ± 1.78 mm²；P=0.03）。
在2年随访中，TVF（心脏死亡、目标血管心肌梗死（TV-MI）或缺血驱动的目标血管再血管化复合终点）在中度/重度钙化病变患者中发生率较低（6.8% vs 9.7%；调整后的风险比[aHR] 0.62；95% CI 0.40–0.96），但在无/轻度钙化组中没有差异。OCT引导还减少了2年的严重MACE、TV-MI和支架血栓形成率，表明在这一具有挑战性的病变亚组中具有实质性的临床益处。
2. 通过OCT基础的虚拟血流储备（VFR）进行PCI后的生理评估（Johnson等，JACC, 2025）
在解剖成像的基础上，ILUMIEN IV子研究调查了2,057名患者的OCT基础的虚拟血流储备（VFR），这是一种新的生理替代指标。较高的术后VFR独立预测2年内TVF降低，不受MSA影响，突显了将功能评估与OCT成像结合的额外预后价值。该研究支持使用VFR作为立即术后生理评估的补充工具，以优化手术成功和患者结果。
3. OCT在复杂病变和支架内再狭窄管理中的应用
另一项ILUMIEN IV子研究分析了复杂血管造影病变患者的结局，包括长病变、分叉、慢性完全闭塞和严重钙化。OCT引导下的PCI实现了更大的最终MSA，并且2年严重MACE率较低（3.1% vs 4.9%；HR 0.63，P=0.04），尽管整体TVF没有显著差异（Ali等，JACC, 2024）。此外，在治疗ISR病变时，钴铬合金依维莫司洗脱支架（EES）显示出安全性和有效性，1年的靶病变失败率可接受，但术后MSA较小（Ali等，J Am Heart Assoc., 2025）。
4. OCT衍生的支架植入后临床结局预测因子
来自ILUMIEN IV的综合分析确定了关键的OCT预测因子，包括较小的最小支架面积、近端边缘撕裂、较小的支架内流动面积和较长的支架长度。这些参数与靶病变失败、心肌梗死、缺血驱动的靶病变再血管化和支架血栓形成密切相关，强调了OCT在手术优化和风险分层中的关键作用（Landmesser等，Eur Heart J, 2024）。
5. 通过OCT定义和影响次优支架植入
Romagnoli等（Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2023）评估了大型注册表中各种OCT标准对次优支架植入的影响。最小支架面积<4.5 mm²、支架边缘病变（<4.5 mm²管腔）和支架边缘撕裂被确定为主要的器械导向心血管事件预测因子。这些证据支持使用特定的OCT衍生指标作为实现最佳支架部署和有利临床结果的目标。
6. 支持性研究和荟萃分析
最近的荟萃分析显示，包括OCT和血管内超声（IVUS）在内的血管内成像引导减少了主要不良心血管事件，与单独使用血管造影相比，IVUS在老年人群中显示出更稳健的证据，而OCT显示出趋势上的优势。影像引导的实际应用在登记数据中有所体现，但在某些适应症中的利用率不足仍然是一个挑战。
专家评论
ILUMIEN IV试验及其子研究是关键贡献，确立了OCT作为优于单独血管造影的优越引导方式，尤其是在复杂和钙化病变中。最小支架面积的改善——作为支架优化的既定替代指标——转化为缺血并发症（如支架血栓形成和心肌梗死）的有意义减少。
新型OCT基础的生理评估（如VFR）的加入提供了一种有前景的综合策略，可以结合解剖和功能评估立即术后PCI，可能细化实时决策。这可以补充血管造影和标准OCT的局限性。然而，更广泛的应用需要技术促进和操作员培训。
尽管有这些好处，仍需进一步研究的领域包括ISR的最佳治疗策略、OCT发现与病变准备技术（特别是在严重钙化中）之间的相互作用，以及与IVUS引导PCI的长期比较效果，特别是考虑到成本效益和可及性。
临床指南越来越支持在复杂PCI中使用血管内成像，但实际应用仍然不足，部分原因是资源限制。整合标准化的OCT优化标准可以提高手术的一致性和临床结果。
结论
OCT引导下的PCI显著改善了复杂和钙化冠状动脉病变患者的手术支架部署和临床结果，这一点得到了ILUMIEN IV试验及相关分析的证实。术后OCT基础的生理参数进一步提高了预后准确性。将OCT引导策略作为标准实践建立起来，为优化PCI的安全性和有效性提供了一条途径，特别是在高风险人群中。未来的研究应重点扩展OCT应用，完善优化指标，并探索互补的成像和生理工具，以进一步个性化冠状动脉干预。
参考文献
- Ali ZA 等. 光学相干断层扫描与血管造影引导的冠状动脉支架植入在钙化病变中的比较：ILUMIEN IV试验. Eur Heart J. 2025;46(32):3201-3210. doi:10.1093/eurheartj/ehaf331. PMID:40470719.
- Johnson TW 等. 光学相干断层扫描基础的PCI术后生理评估对临床结果的影响：ILUMIEN IV子研究. J Am Coll Cardiol. 2025;86(2):93-102. doi:10.1016/j.jacc.2025.05.019. PMID:40406943.
- Ali ZA 等. 钴铬合金依维莫司洗脱支架治疗支架内再狭窄的安全性和有效性：ILUMIEN IV子研究. J Am Heart Assoc. 2025;14(11):e039482. doi:10.1161/JAHA.124.039482. PMID:40401609.
- Landmesser U 等. 支架植入后光学相干断层扫描预测临床结果. Eur Heart J. 2024;45(43):4630-4643. doi:10.1093/eurheartj/ehae521. PMID:39196989.
- Ali ZA 等. OCT引导与血管造影引导的复杂病变冠状动脉支架植入：ILUMIEN IV子研究. J Am Coll Cardiol. 2024;84(4):368-378. doi:10.1016/j.jacc.2024.04.037. PMID:38759907.
- Romagnoli E 等. OCT衍生的次优支架植入参数和定义的临床影响. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023 Dec 21;25(1):48-57. doi:10.1093/ehjci/jead172. PMID:37463223.
- Ali ZA 等. 光学相干断层扫描引导与血管造影引导的PCI. N Engl J Med. 2023 Oct 19;389(16):1466-1476. doi:10.1056/NEJMoa2305861. PMID:37634188.