NEJM：评估全院使用乳酸林格氏液与生理盐水的差异

亮点

• 一项全院交叉试验比较了乳酸林格氏液与生理盐水在常规静脉输液治疗中的应用。
• 主要结局是患者初次入院后90天内的死亡或再入院复合终点。
• 在液体类型之间，主要和次要结局均未观察到显著差异。
• 该研究提示，乳酸林格氏液在全院范围内的使用并未显示出优于生理盐水的临床优势。

研究背景及疾病负担

静脉（IV）输液在住院患者的管理中至关重要，涉及从维持水化到休克复苏等多种临床情景。生理盐水（0.9%氯化钠溶液）传统上是全球最常用的晶体液。然而，其氯化物浓度高于血浆，引发了关于潜在代谢和肾脏影响的担忧。乳酸林格氏液是一种平衡晶体液，电解质成分更接近血浆，被认为是更安全、更生理的选择。先前的小型临床试验和荟萃分析表明，乳酸林格氏液可能具有肾保护和降低死亡率的益处，但结果不一致，不足以做出明确的临床推荐。因此，关于全院范围内使用乳酸林格氏液是否比生理盐水在常规静脉输液治疗中提供更好的结局，仍存在临床不确定性。

研究设计

这项群组随机交叉试验在加拿大安大略省的医院进行。研究采用两周期、两序列、开放标签设计。医院被分配在12周内全院默认使用乳酸林格氏液或生理盐水作为静脉输液，之后经过洗脱期，再交叉使用另一种液体12周。开放标签设计反映了实际医院实践，无需盲法。

主要结局是患者在每个干预期间初次入院后90天内的死亡或再入院复合终点。次要结局包括主要终点的各个组成部分、住院时间、90天内开始透析、90天内急诊科就诊次数以及出院去向（特别是非家庭设施的出院）。结局数据来自全面的健康行政数据库。

主要分析方法是在医院层面进行，效应估计值代表参与医院在乳酸林格氏液和生理盐水期间结局的平均差异。

关键发现

七家医院在COVID-19疫情中断研究时间线之前完成了两个12周的试验期。分析的数据包括43,626名符合条件的患者。

乳酸林格氏液期间复合主要结局（90天内死亡或再入院）的平均发生率为20.3%（±3.5%），而生理盐水期间为21.4%（±3.3%）。调整后的差异为-0.53个百分点，95%置信区间为-1.85至0.79个百分点（P=0.35），表明无统计学显著差异。

次要结局，包括单独的死亡、单独的再入院、住院时间、新开始透析、急诊科就诊次数和出院至机构护理，均未在两种液体方案之间表现出显著差异。

重要的是，试验期间未报告任何归因于任一液体的严重不良事件。

专家评论

这项大型、务实的医院层面交叉试验提供了强有力的证据，表明全院政策倾向于使用乳酸林格氏液而非生理盐水进行常规静脉输液管理，并不会减少90天死亡率或再入院率。研究的群组随机交叉设计增加了在不同医院环境和患者群体中的普遍性。

然而，应考虑一些局限性。开放标签设计可能会引入与液体选择记录或临床实践相关的偏倚，尽管使用行政记录评估终点可以减轻这一风险。相对较短的12周干预期可能限制对长期效果的观察。由于COVID-19疫情的中断，试验仅限于七家医院，尽管样本量较大，但仍可能影响统计功效。

先前的小型临床试验提出了平衡晶体液在肾保护和生存益处方面的假设，但本研究的阴性结果表明，任何优势可能是细微的或特定情境的，而不是在全院范围内显而易见的。临床医生应继续根据患者个体因素和临床指征权衡液体选择。

结论

总之，全院常规使用乳酸林格氏液替代生理盐水并未显著改善90天内的死亡或再入院率。这些证据为医院考虑液体配方提供了有价值的参考，并强化了两种液体在广泛实践中用于静脉输液治疗时表现相似的观点。未来的研究可探索平衡晶体液在特定患者亚组或临床情景中的靶向益处。

参考文献

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