机械取栓在中等远端大脑中动脉闭塞中的应用：卒前低剂量阿司匹林对疗效和安全性的影响

研究背景及疾病负担

急性缺血性卒中（AIS）由中等远端血管闭塞（DMVO）引起的大脑中动脉分支病变是一个重要的临床挑战，随着成像和血管内技术的进步而日益受到关注。与大血管闭塞（LVO）不同，DMVO涉及较小口径的动脉，历史上除了静脉溶栓（IVT）外，治疗选择有限。机械取栓（MT）通过提供快速血管再通并改善预后来革新了LVO卒中的管理；然而，其在DMVO中的作用尚不明确。阿司匹林作为一种广泛使用的抗血小板药物，常用于血管预防，但其与MT联合使用时对DMVO卒中预后的影响尚不清楚。鉴于缺血保护与出血风险之间的平衡，了解卒前低剂量阿司匹林（75-100 mg）对DMVO中MT疗效和安全性的影响对于指导治疗策略具有重要的临床意义。

研究设计

本研究分析了多中心分析主要中等远端血管闭塞：机械取栓效果（MAD-MT）登记数据库的数据，这是一个跨国、多中心数据库。研究者进行了倾向评分加权分析，包括1354例因DMVO接受MT治疗的AIS患者。研究人群分为两组：卒前服用低剂量阿司匹林的患者和未服用抗血小板药物的患者。主要终点是功能独立，定义为90天后改良Rankin量表（mRS）评分为0-2。次要终点包括优秀功能结局（mRS 0-1）、90天死亡率以及MT后一天测量的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。安全性结局重点在于出血并发症，尤其是症状性颅内出血（sICH）。

关键发现

在队列中，150名患者卒前服用低剂量阿司匹林。基线静脉溶栓给药在两组之间相似（阿司匹林组45% vs 无抗血小板组47%；p=0.78）。值得注意的是，阿司匹林组更多地采用抽吸取栓作为一线技术（24% vs 18%；p=0.002）。

阿司匹林组的手术时间较短，从发病到动脉穿刺的中位时间为230分钟 vs 270分钟（p=0.007），从发病到再通的中位时间为294分钟 vs 330分钟（p=0.006）。此外，阿司匹林组更频繁地使用全身麻醉（58% vs 26%；p<0.001）。

90天的功能结局有利于阿司匹林预处理患者，达到mRS 0-2的概率更高（OR=1.89；95% CI: 1.14-3.12；p=0.013）。达到mRS 0-1的比例也较高，但未达到统计学显著性（OR=1.62；95% CI: 0.98-2.67；p=0.06）。MT后一天的NIHSS评分在阿司匹林组显著较低（中位数4 vs 6；p=0.018），表明早期神经功能恢复更好。再通成功率，以TICI 2b-3和2c-3率为衡量标准，在两组之间相当。

90天的死亡率在阿司匹林使用者中较低（13% vs 17%；OR=0.56；95% CI: 0.32-1.00；p=0.048）。安全性分析显示，阿司匹林组1型出血性梗死（HI1）颅内出血（ICH）的发生率显著较低（OR=0.12；95% CI: 0.05-0.31；p<0.001），但2型实质血肿（PH2）ICH的发生率较高（OR=5.80；95% CI: 2.43-13.8；p<0.001）。其他出血亚型，包括2型出血性梗死（HI2）、1型实质血肿（PH1）和蛛网膜下腔出血（SAH）的发生率没有显著差异。

专家评论

这项稳健的多国、倾向调整分析的结果为在DMVO卒中进行MT时卒前阿司匹林的临床影响提供了有意义的见解。阿司匹林的抗血小板效应可能有助于改善微血管灌注并减少血栓负荷，这反映在更快的手术时间和更好的短期神经状态上。尽管更严重的实质出血（PH2）的风险增加需要谨慎，但sICH的风险没有增加，总体死亡率降低支持了阿司匹林在此情况下的相对安全性。

需要注意的是，该研究是观察性的，尽管进行了倾向评分加权，但仍不能排除残余混杂因素。阿司匹林组更多使用全身麻醉和抽吸技术可能反映了操作者受临床或解剖因素影响的选择。此外，未评估长期神经认知结局。

目前的卒中指南尚未就中等血管水平适合MT的患者卒前阿司匹林的使用提供明确建议。这些发现提示潜在的益处和安全性，但需要前瞻性临床试验来验证这些关联并优化围手术期管理。

结论

在因DMVO引起的AIS患者中，卒前低剂量阿司匹林的使用与90天功能结局改善和死亡率降低相关，且没有显著增加症状性出血并发症。这些结果支持在有DMVO卒中风险或已出现DMVO卒中的患者中安全继续使用低剂量阿司匹林，并强调需要进一步的前瞻性研究。将阿司匹林管理策略整合到取栓术协议中，可以潜在地提高恢复率，同时在这一特定卒中亚组中平衡出血风险。

参考文献

Salim HA, Yedavalli V, Milhem F, et al. Efficacy and safety of mechanical thrombectomy in distal medium middle cerebral artery occlusion ischemic stroke patients on low-dose aspirin. Int J Stroke. 2025 Jul;20(6):669-678. doi:10.1177/17474930251317883. Epub 2025 Jan 28. PMID: 39873268; PMCID: PMC12182599.