亮点
- 首次大规模多中心研究证明了脉冲场消融（PFA）在持续性心房颤动（PerAF）中的安全性和有效性，其病变集不仅限于肺静脉隔离（PVI）。
- 通过植入式心脏监护仪（ICM）进行连续节律监测，可以更精确地评估心房心律失常负担和发作持续时间。
- 使用 PFA 进行三尖瓣环峡部（CTI）消融并预防性使用硝酸甘油是安全有效的，可治疗与 PerAF 共存的典型心房扑动。
- 心房心律失常（AA）负担低于 0.1% 和发作持续时间短于 1 小时与显著降低的医疗资源利用相关，这提示了新的手术成功终点。
研究背景和疾病负担
持续性心房颤动（PerAF）是一个重要的临床挑战，具有较高的发病率、中风风险和生活质量下降。导管消融仍然是主要的治疗方法，主要目标是肺静脉隔离（PVI）。然而，PerAF 通常需要消融额外的心房结构，如后壁，因为致心律失常基质超出了肺静脉。传统的消融能量源，如射频或冷冻消融，存在包括邻近结构的意外损伤和手术时间延长等风险。
脉冲场消融（PFA）作为一种创新的非热消融模式，通过电穿孔选择性靶向心肌细胞，可能通过保留非心脏组织来提高安全性。尽管早期数据令人鼓舞，但在 PerAF 人群中，特别是在消融范围超出 PVI 的情况下，关于 PFA 的高质量安全性和有效性的数据仍然很少。此外，现有研究仅在消融后采用间歇性心电图记录，这限制了复发性心律失常的检测和量化。
ADVANTAGE AF 第 2 阶段研究通过评估 PFA 在持续性心房颤动（PerAF）中的临床应用价值，解决了这些不足之处。该研究通过植入式心脏监护仪（ICM）进行连续心电图监测，实现了全面的节律监测和精确的复发模式量化。
研究设计
ADVANTAGE AF 第 2 阶段是一项前瞻性、单臂、开放标签多中心研究，涉及 255 名持续性心房颤动患者。所有患者均接受了 PFA 治疗，包括肺静脉隔离和后壁消融，使用五极 PFA 导管。其中 141 名患者（55.3%）还接受了新型焦点线性 PFA 导管的三尖瓣环峡部（CTI）消融，针对并发的典型心房扑动。
在 CTI 消融前，预防性给予静脉注射硝酸甘油以减轻潜在的冠状动脉痉挛风险。记录了手术指标，包括消融时间、脉冲场应用次数和总手术时间。
术后，通过植入式心脏监护仪进行了为期一年的连续心电图节律监测。这允许模拟传统间歇性监测，以评估无心房心律失常（AA）的自由度，并为次要探索性分析提供了详细的 AA 负担和发作持续时间评估。
关键发现
队列的平均年龄为 66.7 岁，女性占 29%，平均 CHA2DS2-VASc 评分为 2.4，平均 BMI 为 30.9 kg/m²，平均左心房直径为 4.3 cm。
技术成功率非常高，PVI 急性成功率为 99.6%，后壁消融成功率为 100%。在 CTI 消融亚组中，实现了 98.6% 的双向阻滞率，没有严重的并发症，如 ST 段改变或室颤。CTI 消融效率高，平均耗时 8 分钟，约需 18 次脉冲场脉冲，同时静脉注射硝酸甘油剂量耐受良好。
平均总手术时间为 105 分钟，心房停留时间为 59 分钟。
使用传统监测模拟，12 个月无心房心律失常的自由度为 73.4%，达到终点标准的不良事件发生率为 2.4%。复发性典型心房扑动罕见，自由度为 97.2%。
连续 ICM 数据分析细化了心律失常评估：无持续超过 30 秒的心房心律失常的自由度仅为 52.0%，这表明标准间歇性监测可能高估了成功率。
重要的是，94% 的检测到的心律失常发作持续时间短于 24 小时，强调了这一人群中的良性发作特征。AA 负担超过 0.1% 和最长发作持续时间超过 1 小时是增加医疗资源利用（如住院或门诊就诊）的独立预测因素。
建立新的成功阈值，当使用 AA 负担 ≤0.1% 和发作持续时间 <1 小时时，研究报告的一年手术有效率分别为 71.6% 和 70.0%，这指向了更精细的临床成功定义。
专家评论
ADVANTAGE AF 第 2 阶段是一项关键研究，阐明了 PFA 在复杂基质中的作用，如超出 PVI 的 PerAF。高急性成功率和良好的安全性与脉冲场能量的靶向非热细胞特异性一致。CTI 消融与硝酸甘油预防性使用的安全结合扩展了对并发心律失常基质的实用性。
使用 ICM 进行连续监测对心律失常管理研究具有变革性，提供了丰富的数据集以更好地定义亚临床复发和负担。这种检测方式挑战了仅基于间歇性监测的传统二元成功/失败终点，提倡将负担和发作持续时间作为有意义的临床参数。
局限性包括单臂设计没有直接比较对照组和中期随访期。然而，这些发现为未来比较 PFA 与传统消融能量源和监测方法的随机对照试验提供了假设生成。
结论
ADVANTAGE AF 第 2 阶段试验通过证明 PFA 结合 PVI、后壁消融和辅助三尖瓣环峡部消融在持续性心房颤动中的安全、有效和高效，显著推进了导管消融治疗的知识。
通过植入式心脏监护仪进行连续心脏节律监测，细化了结果评估，心房心律失常负担 <0.1% 和发作持续时间 <1 小时成为与减少医疗资源利用相关的相关终点。
这些见解鼓励采用 PFA 作为有前景的消融策略，并促进在临床实践中整合连续监测工具以优化个性化心律失常管理。
参考文献
Reddy VY, Gerstenfeld EP, Schmidt B, Andrade JG, Nair D, Natale A, Saliba W, Sommer P, Metzner A, Verma A, Hounshell T, Amin A, Gentlesk P, Weiner S, Cuoco FA, Kim J, Turagam MK, Tomassoni G, Patel C, Issa Z, Shehata M, Anderson AM, Stoltz TJ, Raybuck JD, Schwartz T, Sutton BS, Mansour M; ADVANTAGE AF Investigators. Pulsed Field Ablation of Persistent Atrial Fibrillation With Continuous Electrocardiographic Monitoring Follow-Up: ADVANTAGE AF Phase 2. Circulation. 2025 Jul 8;152(1):27-40. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074485. Epub 2025 Apr 24. PMID: 40273320; PMCID: PMC12225731.
