可降解聚合物与持久聚合物依维莫司洗脱支架在STEMI长期预后的比较：来自CONNECT试验的见解

研究背景和疾病负担

新动脉粥样硬化是一种已知的病理过程，其特征是在之前植入的支架内膜中出现动脉粥样硬化改变，导致药物洗脱支架（DES）植入后一年以上的晚期支架失败。它代表了一个重要的临床挑战，特别是在用于治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）之后。尽管DES技术有所进步——特别是使用依维莫司洗脱支架（EES）——新动脉粥样硬化仍然是晚期不良临床事件的重要贡献者，包括再狭窄和晚期支架血栓形成。

药物洗脱支架随着不同聚合物涂层的引入而发展。持久聚合物（DP），即永久涂覆在支架上的聚合物，由于其永久性，与持续的炎症反应有关，可能促进新动脉粥样硬化的形成。可降解聚合物（BP）旨在通过随时间降解来降低这种风险，从而最小化慢性血管壁刺激。然而，一个悬而未决的问题是，BP-EES是否在减少新动脉粥样硬化方面比DP-EES具有显著的长期优势，尤其是在急性STEMI环境中，炎症和愈合反应可能增强。

鉴于STEMI患者晚期支架失败的显著发病率，明确BP支架是否真正减轻了新动脉粥样硬化的风险，与DP支架相比，是CONNECT试验的主要动机。

研究设计

CONNECT试验（NCT03440801）是一项在日本和瑞士多个机构进行的随机、对照、多中心临床研究。该试验共招募了239名因STEMI接受主要PCI的患者。参与者以1:1的比例随机分配接受可降解聚合物依维莫司洗脱支架（BP-EES）或持久聚合物依维莫司洗脱支架（DP-EES）。

主要终点是在植入后3年使用高分辨率光学相干断层扫描（OCT）评估的新动脉粥样硬化频率。新动脉粥样硬化严格定义为支架内膜组织中存在纤维动脉瘤、纤维钙化斑块或巨噬细胞积聚。次要终点包括特定病理亚型的新动脉粥样硬化频率和临床结果，如靶病变失败（TLF）。

关键发现

在239名随机分组的患者中，236名成功接受了支架植入（119名BP-EES和117名DP-EES）。其中，178名患者（75%）完成了3年的OCT评估（BP-EES组88名，DP-EES组90名），允许进行稳健的比较。

3年后新动脉粥样硬化的发生率在两组之间相似：BP-EES组为11.4%，DP-EES组为13.3%（比值比0.83；95%置信区间0.33至2.04；P = .69）。纤维动脉瘤的存在（BP-EES 9.1% vs. DP-EES 11.1%，P = .66）或巨噬细胞浸润（BP-EES 4.5% vs. DP-EES 3.3%，P = .68）均无统计学显著差异。值得注意的是，两个研究组均未检测到纤维钙化新动脉粥样硬化。

从临床角度来看，靶病变失败率在两组之间几乎相同（BP-EES 5.9% vs. DP-EES 6.0%，P = .97），表明聚合物类型在3年随访期间对主要不良心脏事件的影响不显著。

这些发现表明，BP-EES和DP-EES在STEMI人群中长期血管愈合和炎症反应方面具有等效性。预期的可降解聚合物在减少新动脉粥样硬化风险方面的益处并未在这种精心控制的临床环境中实现。

专家评论

这一里程碑式的调查挑战了之前认为可降解聚合物技术本身可以减少新动脉粥样硬化长期发生率的假设。虽然理论上可降解聚合物在药物释放后溶解，可以减少慢性炎症，但CONNECT试验的三年数据表明，当前一代持久聚合物支架的血管反应相当。

必须考虑OCT成像的复杂设计和敏感性作为检测细微差异的优势，增加了对阴性结果的信心。然而，这也引发了关于除了聚合物可降解性之外的机制——如支架厚度、药物动力学或患者特异性炎症环境——在新动脉粥样硬化发展中可能发挥的关键作用的问题。

此外，相似的靶病变失败率强化了临床决策可以纳入任何一种支架类型，而不会影响STEMI患者的中期结果。

需要承认的局限性包括研究样本量相对较小，随访期仅限于三年，这可能无法捕捉到非常晚期的支架失败或新动脉粥样硬化进展的完整自然史。大多数患者来自日本和瑞士；因此，向更多样化的人群推广时需要谨慎。

结论

CONNECT试验表明，在STEMI患者主要PCI后三年，可降解聚合物依维莫司洗脱支架在新动脉粥样硬化频率或临床结果方面并不优于持久聚合物EES。这一证据表明，选择BP-EES还是DP-EES应基于其他临床考虑，而不是假定的长期优势来预防新动脉粥样硬化。

需要进一步的研究，延长随访时间和更广泛的人群，以最终确定支架聚合物组成在晚期血管愈合和支架耐久性中的作用。

参考文献

Taniwaki M, Häner JD, Kakizaki R, Ohno Y, Yahagi K, Higuchi Y, et al. Long-term effect of biodegradable vs. durable polymer everolimus-eluting stents on neoatherosclerosis in ST-segment elevation myocardial infarction: the CONNECT trial. Eur Heart J. 2025 Aug 1;46(29):2906-2916. doi: 10.1093/eurheartj/ehae589. PMID: 39217617.