结构性心脏异常对沙库必曲/缬沙坦在轻度射血分数降低或保留且心力衰竭恶化患者中的疗效和安全性的影响：PARAGLIDE-HF试验的见解

亮点

• 与缬沙坦（Valsartan, VAL）相比，沙库必曲/缬沙坦（SAC/VAL）显著降低LVEF >40%且心力衰竭恶化（WHF）患者的NT-proBNP水平。
• SAC/VAL的NT-proBNP降低效果在不同程度的结构异常患者中一致，包括左室肥厚（LVH）和左房扩大（LAE）。
• 基于结构异常状态的心血管疗效终点无显著差异。
• 同时存在LVH和LAE的患者在使用SAC/VAL治疗时发生高钾血症的风险更高，表明需要密切监测。

研究背景和疾病负担

左室射血分数轻度降低或保留（LVEF >40%）的心力衰竭（HF）患者占心力衰竭患者的一大部分，并且与显著的发病率和死亡率相关。尽管临床进展显著，但这一人群的治疗选择仍然有限，特别是在心力衰竭恶化（WHF）的情况下。沙库必曲/缬沙坦是一种联合血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，已显示出对射血分数降低的心力衰竭患者有好处，但在射血分数保留或轻度降低的患者中的作用和机制尚不明确。

左室肥厚（LVH）和左房扩大（LAE）等结构性心脏异常通常伴随心力衰竭出现，是疾病严重程度和重塑的标志。这些变化可能影响神经激素激活和心脏生物标志物谱，从而改变治疗反应。

PARAGLIDE-HF试验之前已证明，与单独使用缬沙坦相比，沙库必曲/缬沙坦在LVEF >40%且心力衰竭恶化的患者中显著降低NT-proBNP。然而，结构性异常——特别是LVH和LAE——对这一人群中沙库必曲/缬沙坦的疗效和安全性的影响尚未明确，因此需要进行这项亚组分析。

研究设计

PARAGLIDE-HF试验纳入了LVEF >40%且近期心力衰竭恶化的患者。根据超声心动图评估的LVH和LAE，患者被分为三组：

• 同时存在LVH和LAE
• 存在LVH或LAE之一
• 既不存在LVH也不存在LAE

主要疗效终点是从基线到第4周和第8周的NT-proBNP时间平均比例变化。次要终点包括复发性心血管复合事件，如心力衰竭住院、紧急心力衰竭就诊和心血管死亡。安全终点包括症状性低血压、高钾血症和肾功能恶化。

关键发现

在466名随机分组的患者中，454名（97.4%）有完整的LVH和LAE数据。其中，157名（34.5%）同时存在LVH和LAE，178名（39.2%）存在LVH或LAE之一，119名（26.2%）既不存在LVH也不存在LAE。

与单独使用缬沙坦相比，沙库必曲/缬沙坦在所有结构组中均持续产生更大的NT-proBNP降低。不同结构异常类别之间的治疗效果差异的交互作用检验不显著（P交互作用=0.705），表明SAC/VAL的疗效独立于LVH和LAE状态。

复发性心力衰竭相关事件和心血管死亡的次要心血管结局显示，治疗反应与结构异常程度之间无显著交互作用。

安全性分析显示，同时存在LVH和LAE的患者在接受SAC/VAL治疗时发生高钾血症的可能性显著更高（比值比2.41，P交互作用=0.024）。低血压和肾功能恶化的发生率在各组间无显著差异。

专家评论

PARAGLIDE-HF的分析为管理轻度射血分数降低或保留且存在结构性心脏重塑的心力衰竭患者提供了宝贵的见解。无论是否存在LVH或LAE，SAC/VAL均能显著降低NT-proBNP，这表明由脑啡肽酶抑制带来的神经激素调节在不同的心脏底物中均有效。

然而，同时存在LVH和LAE的患者高钾血症风险较高，需要谨慎。这一发现与已知的心肌重塑、钾处理受损和肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断之间的病理生理相互作用一致。临床医生应结合严密的钾监测并相应调整合并用药。

局限性包括临床事件的随访时间相对较短和缺乏详细的组织表征。未来的研究评估长期结果和机制生物标志物将丰富理解。

结论

在LVEF >40%且近期心力衰竭恶化的患者中，与单独使用缬沙坦相比，沙库必曲/缬沙坦更有效地降低NT-proBNP，且不受左室肥厚和左房扩大状态的影响。未发现结构异常程度对心血管疗效的修饰作用。然而，同时存在LVH和LAE的患者在使用SAC/VAL治疗时面临更高的高钾血症风险，强调了个体化安全性监测的必要性。

这些发现支持沙库必曲/缬沙坦在射血分数保留或轻度降低的心力衰竭患者中的更广泛应用，并突出结构性心脏特征在安全性管理中的重要性。

参考文献

Kittipibul V, Cyr DD, Harrington J, Lala A, Fudim M, Ward JH, Sarwat S, Solomon SD, Hernandez AF, Zieroth S, Starling RC, Mentz RJ. 结构性异常及沙库必曲/缬沙坦在轻度射血分数降低或保留且心力衰竭恶化患者中的作用：PARAGLIDE-HF试验. Am Heart J. 2025年11月;289:105-116. doi: 10.1016/j.ahj.2025.05.004. Epub 2025年5月22日. PMID: 40412494.