智能手机认知行为疗法对住院患者自杀风险的影响：对有既往尝试史的患者显示出希望，但主要结局未达到

亮点

该试验测试了针对精神科住院患者的12模块智能手机自杀焦点认知行为疗法，并因主要终点（首次实际自杀尝试的时间）无效而提前终止。主要结局无显著差异（P = .06）。次级和敏感性分析显示，在24周内持续减少自杀意念，并且在有既往自杀尝试史的患者中，非预设分析显示较少的复发尝试（调整后的相对风险 0.42；95% CI, 0.18–0.95）和更高的临床医生评估改善。

研究背景和疾病负担

自杀仍然是全球主要的死亡原因之一，也是美国的主要公共卫生问题。因自杀意念或自杀尝试住院标志着短期内重复自伤和自杀风险增加的关键时期。证据支持自杀焦点心理治疗，尤其是认知行为疗法（CBT），可以减少自杀行为；然而，在住院和出院早期常规提供专门的CBT面临物流、人力和成本障碍。

数字疗法——通过移动设备提供的结构化、基于证据的干预措施——提供了可扩展的方式，以扩大心理治疗内容的访问，增强传统护理，并支持患者度过高风险过渡期。Bryan等人的试验（JAMA Network Open, 2025）评估了一种专门设计用于自杀预防的智能手机CBT项目是否可以减少因自杀尝试或自杀意念住院的成年患者的自杀行为和意念。

研究设计

这是一项在美国六个精神科住院单位进行的多中心、双盲随机临床试验，时间为2022年4月至2024年4月。因自杀风险升高住院的成年人被随机分配到两种智能手机干预加常规治疗之一：（1）实验性数字疗法，包括12个简短的自杀焦点CBT模块（每个模块10-15分钟），以及（2）活性对照应用程序，包含12个关于自杀的安全计划和心理教育课程。两组的第一个疗程在出院前完成；随后的疗程在出院后自行安排。所有参与者继续接受标准的住院和门诊临床护理。

主要终点是随访期间首次实际自杀尝试的时间（天数）。次要结局包括从基线到第24周的自杀意念变化（自杀意念量表总分）和第24周的临床医生评估的临床改善。非预设敏感性分析考察了包括实际、中断和未遂自杀尝试在内的自杀尝试率。预设亚组分析比较了有和无既往自杀尝试史的患者。试验因达到预设的无效边界而提前终止。分析遵循意向治疗原则。

关键发现

人群：339名参与者被随机分配（平均年龄27.9岁；66.1%为女性）。266名参与者（78.5%）有随访数据。

主要结局：两组间首次实际自杀尝试的时间无显著差异（对数秩χ2 1 = 3.6；P = .06）。尽管此P值接近常规显著水平，但未达到预设阈值，试验因此因主要结局无效而提前终止。

次要结局——自杀意念：24周内的自杀意念轨迹在各组间存在显著差异（F3,206 = 2.9；P = .04）。随机分配到数字疗法组的参与者在24周内持续减少自杀意念。相比之下，对照组在第12周有所改善，但在第24周意念再次上升。这一模式表明，CBT内容可能比单独的安全计划/心理教育具有更持久的效果。

亚组/敏感性分析——有既往尝试史的参与者：在170名有既往自杀尝试史的参与者中，非预设敏感性分析发现，数字疗法组的随访自杀尝试率显著低于对照组（每人年0.70次 vs 1.68次；调整后的率比 0.42；95% CI, 0.18–0.95；P = .04），相当于相对减少了58.3%。在这一亚组中，第24周的临床医生评估的临床改善也更高（97.9% vs 87.5%；比值比 7.59；95% CI, 1.14–153.62；P = .04）。

剂量-反应关系：在有既往尝试史的患者中进行的非预设剂量-反应分析显示，每完成一个额外的数字疗法模块，自杀尝试率降低14.0%（调整后的相对风险 0.86 每模块；95% CI, 0.76–0.98；P = .02），表明治疗“剂量”与临床效益之间可能存在关系。

安全性：报告中未指出可归因于数字干预的新安全信号。两组均有自杀尝试发生，主要阴性结果表明干预相对于活性对照并未明显有害。

统计考虑：试验因主要结局无效而提前终止；提前停止限制了统计功效并使亚组和非预设分析的解释复杂化。几个显著结果（如亚组效应）来自非预设或探索性分析；这些结果生成假设，但需要在适当功效的确认试验中复制。

专家评论

临床医生应如何解读这些发现？总体上主要阴性结果限制了将这种数字疗法广泛用作出院后护理替代品的热情。然而，三个临床上相关的信号值得关注。

1) 持续减少自杀意念：自杀意念是一个重要的近端目标和临床医生可以监测的治疗指标。一种能在24周内持续减少自杀意念的干预措施解决了出院初期复发风险高的关键缺口。

2) 高风险患者中的信号：在有既往尝试史的患者中显著减少复发尝试——尽管是在非预设分析中识别出的——与证据一致，即既往尝试史是未来尝试最强的单一预测因素。如果得到验证，这种数字CBT方法可以作为有既往尝试史患者的辅助复发预防策略优先考虑。

3) 剂量-反应关系：每模块的效益表明依从性和完成度很重要。支持参与的实施策略（如临床医生监测、提醒、混合护理模式）可能提高有效性。

专家强调的局限性包括提前终止和多重性：亚组和敏感性分析存在较高的假阳性风险。对照条件是活性的——安全计划和心理教育——本身具有临床效果；这降低了组间大差异的可能性。约21.5%的参与者失访，年轻且主要是女性的样本可能限制了普遍性。

机制合理性：自杀焦点CBT针对认知模式（绝望、解决问题能力不足）和行为技能（情绪调节、应对策略），可以减少自杀意念和行为。数字化模块可以强化学习，提供按需应对工具，并弥补出院后的门诊护理空白——与观察到的持续自杀意念改善机制一致。

临床意义和实施考虑

对于临床医生而言，该试验表明，结构化的智能手机CBT程序可以安全地整合到标准的住院出院计划中。实用要点：

– 定位：考虑优先将数字CBT用于有既往自杀尝试史或表现出愿意和能够参与智能手机模块的患者。
– 融合护理：将数字模块与定期的临床医生检查、安全计划和快速门诊联系相结合，可能最大化依从性和有效性。
– 监测：跟踪参与情况（模块完成）、自杀意念评分的变化和任何出现的安全问题。将数字干预作为辅助工具使用，而不是临床评估和危机管理的替代品。
– 公平性和可及性：确保设备访问、隐私保护和文化适宜的内容；解决数字素养障碍。

局限性和研究重点

未来研究应解决的关键局限性包括提前终止和随之而来的统计功效下降，依赖非预设分析来支持亚组效应，以及适度的失访率。未来的研究重点：

– 在更大、适当功效的随机试验中进行复制，预先设定按既往尝试史分层。
– 对比数字CBT与治疗师提供的CBT和混合模型的有效性研究。
– 专注于参与策略、公平可及性和住院到门诊过渡中整合的实施试验。
– 经济分析以量化成本效益和减少复发尝试带来的潜在健康系统收益。

结论

这项严格进行的多中心RCT未能显示12模块智能手机CBT项目对整体住院样本首次实际自杀尝试时间的统计显著影响。然而，该干预在24周内产生了持续减少自杀意念的效果，并在探索性分析中显示了对有既往尝试史的患者复发自杀尝试的临床意义减少。模块完成与减少尝试之间的剂量-反应关系支持了在参与条件下真实治疗效果的可能性。

临床医生应将数字疗法视为高风险住院患者的有希望的辅助手段——特别是那些有既往尝试史的患者——同时认识到在广泛采用作为主要预防策略之前需要确认性试验。在此期间，将结构化的数字CBT整合到全面的出院计划中，注意参与和安全监测，可能是一种实用的方法，以延长证据支持的护理在脆弱时期的覆盖范围。

参考文献

Bryan CJ, Simon P, Wilkinson ST, 等. 针对高自杀风险住院患者的数字治疗干预：一项随机临床试验。JAMA Netw Open. 2025;8(8):e2525809. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.25809

Brown GK, Ten Have T, Henriques GR, 等. 认知疗法预防自杀尝试：一项随机对照试验。JAMA. 2005;294(5):563–570. doi:10.1001/jama.294.5.563

世界卫生组织. 2019年全球自杀情况：全球健康估计。日内瓦：WHO；2021。可获取于：https://www.who.int/publications/i/item/9789240026643