重新评估食管切除术后鼻胃管的必要性：来自北欧多中心试验的见解

研究背景与疾病负担

食管切除术仍然是食管癌根治治疗的基石，这种恶性肿瘤在全球范围内与显著的发病率和死亡率相关。手术本身复杂，术后并发症发生率高，其中吻合口漏是最严重且临床处理最困难的并发症之一。优化术后护理以减少并发症至关重要，常规放置鼻胃（NG）管进行胃减压一直是标准做法，旨在潜在降低漏和误吸等风险。

然而，由于鼻胃管使用引起的不适、感染风险及恢复延迟，其使用正受到越来越多的质疑。一些中心已开始取消术后常规使用鼻胃管的做法，但缺乏指导这一实践的有力证据。在此背景下，北欧多中心随机对照试验设计旨在严格评估食管切除术后不使用鼻胃管是否在吻合口漏风险方面不劣于维持5天的鼻胃管减压。

研究设计

这项开放标签、非劣效性随机对照试验在瑞典、挪威、丹麦和芬兰的12家医院进行，涉及接受食管或胃食管交界处癌症手术的患者。参与者以1:1的比例随机分配至术后不使用鼻胃管组或5天鼻胃管减压组。

主要终点是吻合口漏的发生率，这是影响术后发病率、死亡率和长期预后的关键因素。次要终点包括肺炎发生率和住院时间，这些是恢复情况和医疗资源利用的重要指标。吻合口漏的非劣效性界限预先设定为风险差异小于9%。分析基于意向治疗和按方案人群进行。该试验在ISRCTN注册，并由瑞典癌症协会和北欧癌症联盟资助。

主要发现

从2022年1月到2024年3月，共纳入并随机分配了448名患者——217名患者未使用鼻胃管，231名患者使用鼻胃管。人口学特征包括平均年龄67.5岁，男性患者占多数（81.9%）。

主要结果表明，无法证明不使用鼻胃管的非劣效性。没有鼻胃管减压的患者中，吻合口漏发生率为22.1%，而5天鼻胃管减压的患者中为15.2%。风险差异为-7.0%（95% CI -14.4%，0.00%），非劣效性p值为0.30，表明统计上无法确认移除鼻胃管在漏风险方面同样安全。

补充分析进一步证实了鼻胃管减压与较低的吻合口漏风险相关。其他并发症（如肺炎）的发生率在两组间相当，表明鼻胃管使用并未对这些结局产生不利影响。

按方案分析进一步强调了鼻胃管减压的保护作用，风险差异为-11.3%（95% CI -19.1%，-0.3%）。这些发现表明，术后维持鼻胃管减压可能比不使用更有效地减轻吻合口漏的风险。

专家评论

这些结果为长期以来关于食管切除术后胃减压的临床辩论提供了宝贵的证据。尽管鼻胃管可能会引起不适和潜在并发症，但根据这项大样本量的多中心试验，其在预防吻合口漏方面的作用显得重要。

无法证明非劣效性表明，过早移除鼻胃管可能会增加漏的风险，这是一种与显著发病率和死亡率相关的并发症。当前国际指南和专家共识通常支持作为预防措施使用鼻胃管，但实际操作差异较大。本研究强化了在食管切除术后早期保留鼻胃管减压的必要性。

研究的局限性包括其开放标签设计，这可能引入表现偏倚，尽管主要结局的客观性质减轻了这一担忧。研究人群具有代表性，涵盖了多个北欧中心，增强了在类似医疗环境中的推广性。未来的研究可以探索优化鼻胃管协议，平衡风险减少和患者舒适度，或评估替代减压策略。

结论

这项严格实施的北欧多中心试验表明，食管切除术后不使用鼻胃管减压在吻合口漏风险方面不能被视为不劣于标准5天鼻胃管减压。结果表明，不使用鼻胃管的患者漏发生率更高，因此支持术后继续常规使用鼻胃管减压以最大化手术安全性。

临床医生应权衡漏预防的益处与鼻胃管相关不适，并相应调整术后管理，但本研究提供了强有力的证据，支持继续使用鼻胃管以减少食管切除术中最严重的并发症之一。

参考文献

Hedberg J, Kauppila J, Aahlin EK, et al. 食管切除术后鼻胃管与吻合口漏风险：北欧多中心开放标签随机对照非劣效性试验。Lancet Reg Health Eur. 2025 Jul 31;57:101411. doi: 10.1016/j.lanepe.2025.101411. PMID: 40799505; PMCID: PMC12337195。