亮点
- 既往腹部手术显著增加了代谢和减重手术过程中粘连松解的需求和转为开放手术的风险。
- 有重大腹部手术史的患者在袖状胃切除术中的手术时间更长。
- 这些患者的术后发病率更高，特别是小肠梗阻、早期狭窄和边缘溃疡。
- 尽管手术难度增加，长期体重减轻结果与无手术史的患者相当。
背景：减重手术的发展趋势
代谢和减重手术 (MBS) 仍然是实现持续体重减轻和解决肥胖相关合并症最有效的干预措施。随着肥胖患病率的不断上升，越来越多的 MBS 候选者具有复杂的手术史。这些患者通常因既往腹部手术而出现解剖和生理改变，从简单的阑尾切除术到重大的胃肠重建手术不等。
尽管 MBS 通常被认为是安全的，但腹腔内粘连——既往手术的‘隐形’后果——对减重外科医生构成了重大挑战。这些粘连可以扭曲解剖结构，模糊手术平面，并增加内脏损伤的风险。尽管临床直觉认为‘敌对腹腔’会增加手术难度，但缺乏大规模、长期数据来量化既往手术如何影响现代减重时代的结局。Abedalqader 等人的研究提供了理解这些风险的重要证据基础。
研究设计和方法
这项单中心回顾性队列研究分析了 2008 年至 2023 年间在一家专门的三级中心接受 MBS 的 3,202 名患者的强大数据集。这 15 年的时间跨度使我们能够全面了解各种手术技术和护理标准演变的结果。
研究人员将队列分为三个不同的组，以评估手术史与结果之间的剂量-反应关系：
1. 无既往腹部手术 (n=1,141)
作为对照组，代表‘处女腹’。
2. 轻微既往腹部手术 (n=1,629)
包括腹腔镜胆囊切除术或阑尾切除术等手术。
3. 重大既往腹部手术 (n=432)
包括广泛的剖腹手术、既往肠切除术或复杂的妇科手术。
主要终点包括术中变量（手术时间、粘连松解、转为开放手术）和 5 年术后结果（并发症、再手术和体重减轻趋势）。多变量回归用于隔离既往手术的影响与其他混杂变量（如年龄、BMI 和合并症）。
关键发现：术中复杂性和术后风险
研究结果强调了患者手术史强度与随后减重手术技术难度之间明显的相关性。
术中挑战
重大手术组的患者需要广泛粘连松解的可能性显著更高 (P < .001)。这一技术要求导致手术时间延长，尤其是在袖状胃切除术中 (P < .001)。此外，从腹腔镜转为开放手术的风险——这是每位减重外科医生都希望避免的情况——在重大手术组中显著更高 (P = .04)。这表明对于某些患者，既往瘢痕引起的解剖扭曲使微创手术变得不安全或不可行。
术后并发症
手术史的影响远远超出了手术室。数据显示，任何既往腹部手术的患者面临更高的：
- 小肠梗阻 (SBO)：这是最重要的发现之一 (P < .001)。既往手术的粘连可能成为梗阻的潜在起始点，尤其是在胃旁路手术进一步改变解剖结构时。
- 早期狭窄和边缘溃疡：这些并发症在手术史组中更为普遍 (P = .04 和 P = .01)，可能与瘢痕区域血流改变或吻合口张力增加有关。
- 泌尿系统并发症：有趣的是，这些患者的泌尿系统问题发生率更高 (P = .002)，这可能是手术时间较长和留置导尿时间延长的替代标志。
再手术及其预测因素
研究发现，腹部手术史是再手术需求的独立预测因素 (P < .001)。最常见的再手术指征是管理小肠梗阻。此外，既往手术的总次数和选择吻合手术（如 Roux-en-Y 胃旁路手术）被确定为不良结局的独立预测因素。
积极的一面：减重效果
对临床医生和患者来说，最令人欣慰的发现是手术史并未对手术的主要目标——减重——产生负面影响。在 5 年随访期内，所有三组的体重减轻结果相当。这表明，尽管有既往手术史的患者减重之旅可能更加危险，但手术的代谢效果仍然保持不变。
专家评论：减重团队的临床意义
这项研究的发现对术前评估和患者咨询具有直接意义。在‘知情同意’至关重要的临床时代，外科医生必须向患者透明地说明其手术史如何影响未来的风险。
个性化手术选择
鉴于既往手术史患者 SBO 和边缘溃疡的风险较高，外科医生可能会倾向于在严重粘连的情况下选择袖状胃切除术而不是 Roux-en-Y 胃旁路手术，前提是不存在其他禁忌症（如严重 GERD）。研究建议，在存在瘢痕腹腔的情况下，‘吻合 MBS’是一个高风险的选择。
术前规划和咨询
详细的手术史不仅仅是形式，它是一种风险分层工具。外科医生应明确讨论以下更高的概率：
- 麻醉时间更长。
- 可能需要开放式切口。
- 术后几年内发生肠梗阻的基础风险更高。
术中警惕
研究强调了细致粘连松解的必要性。外科医生应准备好‘艰难的开始’，并低门槛地使用先进的能量设备或机器人平台，这些设备在瘢痕区域可能提供更好的可视化和精确度。
结论：面对复杂性的精准治疗
Abedalqader 及其同事的研究提供了患者接受代谢和减重手术时‘粘连税’的明确视角。尽管这些手术无论手术史如何都是高度有效的减重手段，但术中转为开放手术和术后 SBO 风险的增加不容忽视。通过早期识别这些风险，减重团队可以更好地准备患者，改进手术方法，最终提高 MBS 在这一日益常见的患者群体中的安全性。
参考文献
- Abedalqader T, El Ghazal N, Jawhar N, Migliorini A, Laplante S, Kendrick M, Ghanem OM. Impact of previous abdominal surgeries on metabolic and bariatric surgery outcomes. Surgery. 2026;194:110142. PMID: 41861433.
- Stenberg E, Szabo E, Agren G, et al. Early complications after laparoscopic gastric bypass surgery: results from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg. 2014;260(6):1040-1047.
- Ballem N, Yellumahanthi K, Wolfe M, et al. Predictors of conversion in laparoscopic bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2015;11(1):162-165.