引言与背景
急性阑尾炎仍然是典型的腹部外科急症。每年影响全球数百万人，是急诊住院和手术干预的主要原因。几十年来，标准的应对措施一直是立即手术切除。然而，随着医学科学的进步，诊断和管理的细节变得越来越复杂。
尽管其发病率很高，但不同医疗系统在治疗阑尾炎方面仍存在显著差异。关于所有病例是否都需要手术、手术时机以及高级成像的作用等问题，推动了标准化、循证协议的需求。世界急诊外科学会（WSES）于2016年首次推出耶路撒冷指南，并在2020年进行了更新。2025年版是最全面的更新，采用了Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) 方法综合最新证据。这些指南旨在减少不必要的差异性，改善患者预后，并为临床医生提供一个框架，以应对这种常见疾病的诊断和治疗挑战。
新指南亮点
2025年耶路撒冷指南提供了六个关键临床领域的35项具体建议。主要主题强调以患者为中心的个性化护理，远离一刀切的手术模式。
关键要点包括：
- 诊断准确性：增加对临床风险评分的依赖，结合选择性成像，以最大限度地减少阴性阑尾切除率。
- 非手术管理 (NOM)：承认抗生素疗法是特定患者群体中治疗简单急性阑尾炎的安全替代方案，前提是必须有共同决策。
- 24小时窗口：现有证据支持，对于简单病例，延迟24小时进行阑尾切除术不会增加穿孔或不良结果的风险。
- 技术标准化：腹腔镜阑尾切除术被确认为几乎所有患者群体的金标准。
- 抗菌药物管理：对复杂疾病（如穿孔或坏疽）严格限制术后抗生素使用（2-3天），以减少耐药性和并发症（如C. difficile）的风险。
更新建议和主要变化
2025年更新引入了多项与2020年版本不同的变化，这些变化由过去五年发表的高质量随机对照试验和系统评价驱动。
主要变化比较：
- 风险评分：虽然2020年指南提到了几种评分方法，但2025年版更加强调阑尾炎炎症反应 (AIR) 评分作为最准确的风险分层工具，优于许多现代队列中的Alvarado评分。
- 手术时机：之前的指导通常建议“尽快手术”。新指南明确指出，对于简单病例，最多可以延迟24小时进行手术，以便更好地安排手术室和白天手术。
- 抗生素使用时间：2025年指南将复杂急性阑尾炎（穿孔或坏疽）的推荐术后抗生素疗程从4-7天缩短至2-3天，理由是长期使用并不能预防腹内脓肿。
- 随访协议：新增了具体的建议，涉及复杂急性阑尾炎伴脓肿/蜂窝织炎非手术管理后的随访成像或结肠镜检查，以筛查潜在的肿瘤，特别是在40岁以上患者中。
按主题建议
1. 诊断与风险分层
临床怀疑仍然是起点。指南建议使用临床风险评分将患者分为低风险、中等风险和高风险。
- 低风险： AIR评分为0-4分的患者通常可以安全出院，并给予明确的随访指示。
- 中等风险： 这些患者需要进一步评估，通常通过成像。
- 高风险： 成年男性高评分可能直接手术而无需进一步成像，但在女性和儿童中，成像仍然通常是首选，以排除妇科或儿科类似症状。
2. 成像路径
应谨慎使用成像。
- 成人：增强计算机断层扫描 (CT) 仍然是金标准，因其具有高灵敏度和特异性。
- 儿童和孕妇：超声 (US) 是首选，以避免电离辐射。如果超声不明确，磁共振成像 (MRI) 是首选的第二线选项。
3. 非手术管理 (NOM)
对于无穿孔、粪石或肿瘤迹象的简单急性阑尾炎患者，NOM与抗生素治疗是手术的可行替代方案。然而，临床医生必须告知患者约25-30%的一年内复发率。NOM特别适用于有重大手术禁忌症或强烈希望避免手术的患者。
4. 手术标准
建议所有患者，包括肥胖、老年人和孕妇，均采用腹腔镜阑尾切除术而非开腹手术。腹腔镜手术的好处包括减少术后疼痛、缩短住院时间和降低伤口感染率。对于复杂急性阑尾炎（穿孔），腹腔镜手术还允许更好的腹膜冲洗。
5. 特殊人群
- 妊娠： 阑尾炎是妊娠期间最常见的非产科急症。指南强调，不应因妊娠而推迟手术，且腹腔镜手术在所有孕期都是安全的。
- 老年人 (≥65岁)： 这个群体常表现为非典型症状。CT成像的阈值较低，且高度怀疑恶性肿瘤模仿阑尾炎。
- 肥胖： 强烈建议肥胖患者（BMI≥30）采用腹腔镜手术，以避免开腹手术的高伤口并发症率。
实际应用：虚构案例
*莎拉，28岁的软件工程师，因12小时的转移性腹痛、恶心和低热来到急诊科。她的AIR评分为6分（中等风险）。根据2025年指南，手术团队安排了针对性超声检查，结果不确定，随后进行了低剂量CT扫描，确诊为简单急性阑尾炎。由于莎拉有一个重要的项目截止日期，团队讨论了腹腔镜阑尾切除术和非手术管理两种方案。莎拉选择了手术。因为她是在午夜到达，且病情稳定（简单），手术被安排在次日早上8点，符合“24小时安全延迟”建议。她成功接受了腹腔镜阑尾切除术，并于当天出院，未使用术后抗生素。*
专家评论与见解
WSES专家小组强调，虽然这些指南提供了黄金标准，但必须适应当地资源。一个主要共识是向“以患者为中心的护理”转变。这包括讨论抗生素与手术的优缺点，特别是对于简单病例。
然而，“阑尾粪石”的管理仍然是一个持续争议的问题。一些专家认为，影像学上发现粪石应相对禁忌NOM，因为失败和复发率更高。2025年指南建议采取谨慎态度，当存在粪石时倾向于手术。
此外，专家组强调了老年患者术后监测的关键重要性。正如主要作者Mauro Podda博士所指出的，“我们看到复杂急性阑尾炎与老年人右侧结肠癌之间的重叠越来越多。非手术管理脓肿后的标准化随访不仅是为了阑尾，也是为了不漏诊恶性肿瘤。”
实际意义
对于医疗系统而言，实施这些指南意味着几个转变：
1. **资源优化：** 允许简单手术延迟24小时可以减轻夜间手术团队的压力，并提高白天手术室的效率。
2. **缩短住院时间：** 通过改进的腹腔镜技术和减少对长期术后抗生素的依赖，患者可以在24小时内更快出院。
3. **诊断精度：** 通过使用AIR评分和标准化成像路径，医院可以显著减少“阴性”阑尾切除术（切除健康的阑尾），从而节省成本并避免患者不必要的风险。
总之，2025年WSES耶路撒冷指南提供了一个复杂的、基于证据的路线图。它们挑战了旧的“所有情况都紧急手术”的教条，取而代之的是一个注重诊断准确性、手术卓越性和知情患者选择的细致策略。
参考文献
1. Podda M, Ceresoli M, De Simone B, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2025 Edition of the World Society of Emergency Surgery Jerusalem Guidelines. JAMA Surg. 2026;161(1). doi:10.1001/jamasurg.2025.6218.
2. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27.
3. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340–2348.
4. Davidson GH, Flum DR, Talan DA. Antibiotics for Appendicitis in the COVID-19 Era and Beyond. JAMA. 2020;324(24):2481-2483.