亮点
– 睡眠障碍，包括失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），在HIV感染者（PLWH）中非常普遍，基于多导睡眠图的研究报告称，多达70%的患者存在亚临床OSA。
– 白天过度嗜睡（EDS）和认知功能障碍很常见，并影响安全、功能和生活质量；标准OSA疗法（CPAP）存在依从性限制，许多患者仍有残留症状。
– 莫达非尼是一种促醒药物，有证据表明可以改善OSA相关EDS和作为抗抑郁增效策略；它还可能改善受影响PLWH的认知和疲劳——但HIV特异性随机数据仍然有限。
– 在PLWH中的临床应用应优先识别和治疗可逆因素（未治疗的OSA、抑郁、抗逆转录病毒治疗副作用），仔细评估与抗逆转录病毒治疗（ART）的药物相互作用，并结构化监测疗效和安全性。
背景：HIV感染者中睡眠和情绪障碍的临床负担
随着抗逆转录病毒治疗（ART）将HIV转变为一种慢性、可管理的状况，关注点已转向决定长期生活质量的共病。睡眠障碍、情绪障碍、慢性疼痛和认知问题在HIV感染者（PLWH）中高度普遍，且经常聚集在一起。已发表的估计表明，失眠和其他睡眠问题在PLWH中的频率显著高于匹配对照组：一项英国匹配研究表明，50岁及以上的HIV感染者患失眠的风险是对照组的5.3倍，而美国的一项研究发现，HIV阳性的女性报告失眠症状的比例比HIV阴性的女性高17%。基于多导睡眠图的工作也发现了亚临床阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的高度普遍性——某些HIV队列中高达70%——引发了对未被识别的睡眠呼吸障碍及其日间后果的担忧。
临床后果具有重要意义。白天过度嗜睡（EDS）和“脑雾”影响工作表现、社会参与和驾驶安全。情绪障碍——根据队列和测量方法的不同，在28%至62%的PLWH中报告——既是不良睡眠的原因也是结果，形成了难以打破的双向循环。在这种背景下，临床医生和研究人员正在探索可以缓解EDS、疲劳和认知功能障碍的辅助疗法，同时在慢性HIV护理环境中保持安全性。
研究设计和证据基础
关于HIV感染者中睡眠和情绪障碍的文献包括：描述患病率和危险因素的流行病学和病例对照研究；测量OSA和睡眠结构变化的多导睡眠图研究；主要在混合人群OSA队列中进行的促进清醒药物的随机对照试验（RCTs）；以及考察莫达非尼作为抑郁症增效策略的荟萃分析。直接在HIV感染者中进行的大规模RCTs仍然稀少。以下综合了关于患病率和机制的人群水平数据，以及从OSA试验和精神科增效研究中得出的莫达非尼效应证据。
关键发现
1) HIV中睡眠障碍的高患病率和多因素驱动
多种机制导致HIV感染者的睡眠障碍：
- 病毒神经趋向性和中枢神经系统影响：HIV可以穿过血脑屏障，破坏睡眠调节回路中的神经元和胶质细胞功能。
- 慢性免疫激活：即使在病毒学抑制的情况下，持续的低度炎症也可能改变睡眠结构并增加疲劳。
- 抗逆转录病毒治疗相关影响：某些抗逆转录病毒药物（例如老一代NNRTIs如依非韦伦）有明确的神经精神副作用，包括生动的梦境、失眠或嗜睡。
- 心理社会驱动因素：污名、社会经济压力、焦虑和抑郁障碍经常共存并恶化睡眠质量。
2) OSA和EDS普遍且临床意义重大
基于多导睡眠图的研究表明，HIV感染者中亚临床OSA的患病率很高；某些队列中报告的患病率高达70%。OSA导致睡眠片段化和间歇性缺氧，易导致EDS、注意力受损、心血管合并症和日间功能下降。大约40%至58%的OSA患者出现临床上显著的日间嗜睡；在HIV感染者中，体重增加与某些抗逆转录病毒治疗方案和慢性炎症有关，可能进一步增加OSA风险。
持续气道正压通气（CPAP）仍然是OSA的一线治疗方法，对呼吸暂停-低通气指数和许多日间结局有明显益处。然而，大量患者的依从性不理想，一些患者即使在充分使用CPAP后仍报告有残留EDS。对于这些患者，可以考虑辅助药物治疗。
3) 莫达非尼：机制和临床效果
莫达非尼是一种促醒药物，其药理学特征与传统精神兴奋剂不同。其主要作用包括调节儿茶酚胺能传递——特别是通过抑制多巴胺转运蛋白（DAT）——以及其他与清醒相关系统的效应。临床上，莫达非尼产生持久的清醒状态，不会像安非他明那样引起强烈的交感神经兴奋高峰或明显的滥用倾向。
临床效益的证据包括：
- 在OSA人群中进行的随机安慰剂对照试验表明，与安慰剂相比，莫达非尼显著改善主观和客观的日间嗜睡指标；试验数据一致报告了良好的耐受性，短暂的不良反应如头痛、恶心和失眠。
- 2020年《JAMA精神病学》的一项荟萃分析（包含在此综合分析中）发现，当莫达非尼添加到标准抗抑郁药物方案中时，对重度抑郁症患者的疲劳、嗜睡和认知减慢有临床意义的改善（荟萃分析涵盖14项研究，超过1,200名患者）。
- 来自不同人群的认知测试证据表明，莫达非尼可以适度改善注意力、工作记忆和执行功能，这可能对HIV相关认知问题或“脑雾”的患者具有功能性意义。
4) 对HIV感染者的转化相关性和当前证据缺口
总体而言，这些数据为使用莫达非尼治疗HIV感染者的EDS和疲劳提供了生物学上的合理依据，并作为伴有严重无能和认知迟缓的抑郁症的增效治疗。一项在中国全国期刊上报道的临床试验观察到，与安慰剂相比，接受莫达非尼治疗的OSA患者在EDS方面有显著改善；然而，针对HIV感染者的专门、设计良好的RCTs——最好按OSA状态、抗逆转录病毒治疗方案和情绪障碍的存在进行分层——仍然有限或缺乏。因此，虽然从OSA和精神科文献中推断是合理的，但临床医生应认识到HIV人群特有的证据缺口。
专家评论和实用考虑
临床专家强调，在HIV感染者中开始使用莫达非尼之前应采取逐步方法：
- 筛查和治疗可逆因素：通过家庭睡眠测试或多导睡眠图评估未治疗的OSA，优化CPAP依从性，审查抗逆转录病毒治疗副作用（如有必要调整方案），并处理共病抑郁和物质使用障碍。
- 评估药物相互作用：莫达非尼具有药代动力学相互作用，可能改变其他药物的浓度。对于接受抗逆转录病毒治疗的患者，咨询最新的相互作用资源（例如大学药物相互作用检查器、产品标签或临床药师）以评估对蛋白酶抑制剂、NNRTIs、整合酶抑制剂或其他共用药物的潜在影响。可能需要调整剂量或监测。
- 保守起始剂量并监测：在OSA相关EDS中，典型的治疗方案是白天给药（通常每天一次100-200毫克）；剂量决策应个体化，并监测头痛、焦虑、失眠、血压变化和罕见的皮肤或精神不良事件。
- 功能性目标和安全性：定义可衡量的目标（减少Epworth嗜睡量表评分、改善工作表现、避免驾驶时无意入睡等），并定期重新评估。应对驾驶或操作机械的患者进行关于剩余风险的咨询，直到确定治疗效果。
局限性、安全性和研究重点
目前证据基础的局限性包括HIV感染者中RCT数据的缺乏、研究中睡眠障碍评估的异质性以及在使用当代抗逆转录病毒治疗方案的队列中长期安全数据的缺乏。重要的研究重点是：
- 在HIV感染者中有记录的OSA和/或与抑郁相关的疲劳患者中进行莫达非尼与安慰剂作为CPAP或抗抑郁药物辅助治疗的随机试验。
- 药代动力学研究，表征莫达非尼与当前抗逆转录病毒药物之间的相互作用，关注临床意义和剂量调整。
- HIV感染者长期使用莫达非尼的心血管、精神和功能结局的纵向研究。
临床总结和实用建议
对于照顾HIV感染者且有EDS、疲劳或认知问题的临床医生，务实的方法是：
- 系统地筛查睡眠呼吸暂停、失眠、抑郁和药物副作用。
- 将CPAP作为治疗OSA的一线疗法，并使用行为和设备策略最大化依从性。
- 当尽管优化了CPAP并解决了可逆原因后，仍存在残留且临床上显著的日间嗜睡时，考虑在评估与抗逆转录病毒治疗的药物相互作用并设定明确的功能目标后，将莫达非尼作为辅助疗法。
- 当存在显著疲劳或嗜睡的抑郁症且抗抑郁治疗无效时，考虑根据荟萃分析数据将莫达非尼作为增效选项，同时注意安全性和相互作用。
- 定期监测疗效（嗜睡评分、功能结局）和不良反应；必要时涉及多学科团队成员（睡眠医学、HIV专科、精神病学、临床药房）。
结论
睡眠和情绪障碍在HIV感染者中高度普遍且临床意义重大。莫达非尼提供了一种机制上合理且有证据支持的选项，可以改善日间功能、减轻疲劳和支持认知——尤其是对于OSA相关EDS或治疗抵抗性抑郁症伴显著无能的患者。然而，HIV特异性的随机证据仍然有限，潜在的药代动力学相互作用与抗逆转录病毒治疗需要谨慎管理。优先诊断和治疗可逆因素，整合行为和设备疗法，并在共享决策和监测框架内使用莫达非尼，可以帮助临床医生解决HIV感染者生活质量的主要决定因素。
资金和临床试验
本综合分析没有特定的资金来源。需要设计良好的HIV感染者临床试验来评估莫达非尼的疗效、安全性和药物相互作用谱；鼓励临床医生查阅clinicaltrials.gov以获取正在进行或即将进行的研究。
参考文献
1. Sukumaran L, et al. Understanding and managing disordered sleep in people with HIV. Lancet HIV. 2025.
2. Hoare J, et al. Global Systematic Review of Common Mental Health Disorders in Adults Living with HIV. Curr HIV/AIDS Rep. 2021.
3. JAMA Psychiatry. 2020;77(6):575-590.