亮点
– MIND随机临床试验评估了使用Artemis神经血肿清除装置进行微创手术（MIS）与基于指南的药物治疗相比，在自发性幕上脑出血（ICH）患者中的有效性和安全性。
– 尽管MIS实现了显著的血肿减少（中位数80.7%），但在180天复合死亡和残疾或30天死亡率方面，与药物治疗相比，没有观察到统计学上的显著改善。
– 由于可行性问题和同期试验的新兴数据，该研究在招募计划中的较大队列中的236名受试者后提前终止。
– 亚组分析表明，根据血肿位置（叶状与深部），可能存在不同的效果，但由于样本量有限，结论受到限制。
研究背景与疾病负担
脑出血（ICH）占所有卒中的10-15%，与高死亡率和发病率相关。幕上ICH涉及叶状或深部脑结构，由于血肿压迫效应和继发性损伤过程，导致严重的神经功能缺损。目前，对于自发性ICH是否需要手术清除尚无共识，因为其在功能恢复方面的益处仍不确定。微创手术方法的出现旨在通过快速清除血肿来减少手术创伤并改善结局。然而，先前的随机对照试验在有效性和安全性方面得出了混合证据。Artemis神经血肿清除装置是一种新型仪器，设计用于微创血肿清除。MIND试验旨在严格比较MIS加标准药物治疗与单独药物治疗在中到大量幕上ICH患者中的效果。
研究设计
MIND是一项开放标签、国际多中心随机临床试验，于2018年2月至2023年8月在全球32个地点进行。符合条件的18-80岁成人，在自发性幕上ICH发生后72小时内出现，血肿体积20-80毫升，基线NIH卒中量表评分≥6分，格拉斯哥昏迷量表评分5-15分，按2:1的比例随机分配接受微创手术加基于指南的药物治疗或单独药物治疗。手术干预使用Artemis神经血肿清除装置清除血块。随机化按血肿位置和基线严重程度分层。主要疗效终点是180天的功能结局，通过序数改良Rankin量表（mRS）评分评估死亡和残疾。主要安全性终点是30天死亡率。
关键发现
试验在独立可行性分析和相关试验的新兴证据促使下提前终止，共招募了236名参与者。其中，154人被随机分配到MIS组，82人被分配到药物治疗组。中位年龄为60岁；36.9%为女性；69.5%有深部血肿，30.5%有叶状血肿。从症状出现到手术的中位时间为27.5小时，38.7%的患者在24小时内接受了手术。
血肿减少和手术结果： MIS实现了中位数80.7%的血肿体积减少，中位残留体积降低至6.3毫升。近80%的患者术后残留血肿体积≤15毫升。手术并发症发生率较低：12.5%的患者进行了外部脑室引流，1.4%的患者转为开颅手术，6.3%的患者因显著出血需要电凝止血。
主要疗效结果： 在180天序数mRS评分方面，MIS组和药物治疗组之间没有显著差异。在意向治疗分析中，未调整的比值比接近1（OR 1.03），按分层调整后的比值比为1.10，同样在符合方案分析中也是如此。次要终点，包括二分类mRS阈值（mRS ≤3或≤2）和效用加权mRS，也显示手术没有显著益处。MIS组在重症监护病房和医院的住院时间略短，但没有统计学意义。
主要安全性结果和死亡率： 30天死亡率低且两组间相似（MIS组7.2% vs 药物治疗组9.8%；差异-2.5%，96% CI -11.7% 至 4.8%）。180天时，MIS组的死亡率为13.2%，药物治疗组为18.3%。Kaplan-Meier分析显示，总体30天生存率没有差异，但在叶状血肿中观察到有利于MIS的趋势，而在深部血肿中则没有。
专家评论
MIND试验提供了重要的随机证据，考察了中到大量幕上ICH的微创手术方法。其优势包括严谨的方法学、全球多中心参与和明确定义的临床终点。尽管实现了显著的血肿清除，但使用Artemis装置的MIS并未在本试验的样本量和时间窗口内转化为改善的功能结局或生存率。
这与之前的文献一致，这些文献质疑ICH中手术血肿清除的净益处，强调了脑损伤机制、时机和患者选择之间的复杂相互作用。值得注意的是，大多数血肿位于深部，通常不太适合手术干预，而叶状血肿可能代表一个对清除反应更好的亚组，正如Kaplan-Meier分析所建议的那样。然而，这些亚组发现必须被视为探索性的，因为样本量有限且试验提前终止。
局限性包括提前停止减少了检测较小但临床上相关效应的能力，以及开放标签设计可能引入的偏倚。此外，手术时机——不到40%的患者在24小时内接受治疗——可能影响了有效性，因为早期清除可能会带来更大的益处。未来需要更大队列、按血肿特征分层和优化时机的试验。
结论
MIND随机临床试验发现，在自发性幕上ICH发生后72小时内，使用Artemis神经血肿清除装置进行微创手术，并未显著改善180天复合死亡和残疾或减少30天死亡率，与基于指南的药物治疗相比。尽管MIS实现了有效的血肿体积减少，但这在本研究框架内并未转化为临床结局的改善。这些发现强调了ICH中个体化治疗的持续需求，并突显了进一步研究患者选择、手术技术和时机以改善这一具有挑战性疾病的预后的必要性。
参考文献
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